父母这11个坏习惯宠坏孩子(组图)胺碘酮可以长期吃吗?倍他乐克与胺碘酮联和使用(转载)

【讲座】刘斌:心力衰竭合并心律失常的处理(一)

【ESC 2017】董建增教授点评CASTLE-AF,房颤合并心衰消融再显优势,期待更多证据
心力衰竭患者的心率管理及用药原则
一文看懂心律失常10种常用药物及使用注意事项

心力衰竭(简称心衰)和心律失常常同时存在,相互影响,相互恶化。心衰患者由于存在心脏重构和神经-体液的激活,可导致心律失常的发生率增加或病情加重。而各种心律失常又可诱发心衰,加重病情并影响预后,Framingham研究显示50%~60%的心衰患者死于猝死和心律失常。心衰合并的心律失常类型主要有各种室性心律失常、房颤(AF)及缓慢性心律失常,吉林大学第二医院刘斌教授对此进行了归纳总结,本篇为上半部分内容。

一、心衰合并室性心律失常的治疗

1.心衰合并室性早搏的治疗

(1)药物治疗

β受体阻滞剂是治疗心衰合并室性心律失常的重要药物,可降低死亡率及心源性猝死的发生率;除胺碘酮外,其余抗心律失常药物(AAD)可能增加症状明显的结构性心脏病患者的死亡率,在治疗合并结构性心脏病的室早患者时需慎重选择。

(2)导管消融

适应证:①已行保守药物治疗但症状仍较明显的患者;②室早负荷较大,导致左心室收缩功能降低的患者。

导管消融的目标是完全消除室早,但即使部分成功消融仍可显著改善左心室收缩功能。

2.心衰合并非持续性室性心动过速(NSVT)的治疗

迄今为止,无论是通过AAD,还是射频消融的方法控制NSVT,均未发现患者有生存获益。因此,对于无症状患者不推荐针对NSVT本身的治疗;有症状的NSVT患者,应先评估基础心脏疾病后,针对基础心脏疾病治疗。

(1)药物治疗

基础疾病治疗后仍有NSVT症状的患者,可加用β受体阻滞剂;胺碘酮不应常规用于心衰合并NSVT患者,因报道缺乏有效性且具有毒性风险(Ⅲ,A);置入心脏转复除颤器(ICD)后的心衰患者,合并室性心律失常症状或频繁放电时,推荐胺碘酮治疗(Ⅰ,A)。

(2)NSVT合并心衰置入ICD适应证

任何器质性心脏病,左室射血分数(LVEF)<35%;LVEF<40%,但通过电生理程序刺激诱发出持续性的室颤(VF)或室速(VT);有陈旧性心肌梗死(MI)、晕厥史,即使LVEF值>40%,但心脏程序刺激能诱发出持续性VT。

应注意,置入ICD的患者,反复发作NSVT将增加ICD的放电次数,最终增加死亡率。因此,需通过ICD程控或利用药物、射频消融以减少NSVT发作,改善预后。

3.心衰合并持续性单形性室速(SMVT)的治疗

(1)急性期治疗

持续性VT发作多伴有器质性心脏病,对于意识不清和血液动力学不稳定患者,应立即直接同步电复律;对于意识清楚,但有明显低血压或症状持续患者,应静脉给予镇静药后再行电复律。

(2)药物治疗

终止VT发作首选药物为胺碘酮,应以静脉应用为主,必要时加用口服;有胺碘酮使用禁忌证或疗效不佳或存在心肌缺血的患者,可改用利多卡因。应注意,单用AAD不能提高SMVT患者的生存率,故常需与ICD联合应用。

(3)ICD的置入及程控

伴有器质性心脏病的SMVT患者应置入ICD。但不论ICD电击恰当与否,均可增加患者死亡风险(电击使心脏功能恶化)、降低生活质量,故进行一级预防时,应考虑将ICD程控为延长VT诊断时间及调高VF检测频率以最大程度避免ICD不正常放电。

(4)导管消融

缺血性心肌病SMVT患者应用导管消融优势明显,可显著降低SMVT患者的发生率、复发率、ICD放电及远期死亡率,其中LVEF>30%的患者受益更大,故导管消融可作为缺血性心脏病合并心衰及SMVT患者的一线治疗方案。

非缺血性心肌病患者,由于导管消融的靶点常在心外膜,手术的复杂性及并发症增加,故导管消融作为AAD治疗失败的二线治疗方案,且目前较少有远期疗效方面的研究。

4.心衰合并持续性多形性室速(SPVT)/VF的治疗

(1)VF的处理

首选心肺复苏(CPR)和非同步电除颤,其次为药物治疗;药物治疗主要包括肾上腺素和胺碘酮;胺碘酮无效或有禁忌证时,可用利多卡因;尖端扭转型室速导致的心脏骤停,可静注硫酸镁。

(2)SPVT的处理

血流动力学不稳定者可按VF处理。血流动力学稳定者,依据QT间期是否延长采取相应处理:①QT间期正常的患者,去除诱因的同时,可应用胺碘酮、利多卡因或β受体阻滞剂;②QT间期延长的患者,禁用胺碘酮。但应注意,药物治疗不能替代置入ICD。

(3)ICD的置入及程控

非急性冠脉综合征(ACS)患者:在排除可逆性原因(致心律失常药物、电解质紊乱)后,ICD为基础治疗。

ACS患者:因左心功能在急性缺血时可能急剧下降,随后的数周或数月内明显提高,故需在40天后(未再血管化)及90天后(再血管化)对左心功能进行再评估,LVEF<35%,推荐置入ICD作为一级预防,反之则予药物治疗,并建议在此期间给予可穿戴式除颤仪。

(4)导管消融

适应证:①室早/VF仅由1种或少数几种形态组成;②由同一形态室早触发,消融靶点多在左/右心室蒲氏纤维。

即使消融多形性VT/VF成功,ICD治疗仍然需要。由此可见,对于符合置入ICD的患者,ICD治疗是基石,而AAD和导管消融仅为辅助方式。

二、心肌梗死(MI)后心衰合并心律失常的治疗

心衰是MI常见并发症,其中,广泛前壁MI患者发生室性心律失常和心衰的风险较高。

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者应及时再灌注治疗,首选直接PCI或立即溶栓后PCI;所有MI患者如无禁忌证均应常规给予β受体阻滞剂治疗;左心室功能显著下降者应给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂治疗;所有MI患者均应优化治疗4~6周后再次评估,评估后LVEF<35%合并NYHA Ⅱ~Ⅲ级的患者,应考虑置入ICD或心室再同步心脏复律除颤器(CRT-D);心梗后仍有心绞痛发作或出现心衰/室性心律失常的患者,应立即重新评估病情,考虑血管重建和(或)早期置入ICD或可穿戴式除颤器,以防反复缺血。

(未完待续)

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编辑 潘欢┆美编 王春涛┆制版 崔凤娟
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