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【ESC 2017】董建增教授点评CASTLE-AF,房颤合并心衰消融再显优势,期待更多证据

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心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)被认为是21世纪的两大心血管流行病,两者互为因果,相互促进,形成恶性循环。临床上房颤合并心衰的患者并不少见,但传统的药物治疗效果欠佳。2017年8月27日,Nassir F. Marrouche教授在欧洲心血管年会(ESC)上公布了房颤合并左室收缩功能不全患者导管消融与药物治疗对比研究(CASTLE-AFtrial)结果,为房颤合并心衰患者的非药物治疗提供了新思路。

CASTLE-AF为一项多中心随机对照研究,旨在探究导管消融与传统标准治疗相比,是否改善房颤合并心衰患者的死亡率。该研究纳入标准为:①症状性阵发性或持续性房颤;②至少一种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受;③LVEF≤35%;④NYHA分级≥II级;⑤因一级预防或二级预防植入有监测功能的ICD/CRT-D。

CASTLE-AF 研究最终共纳入363例患者,患者被随机分为导管消融组(179例)及标准治疗组(184例)。两组患者平均年龄(64岁)、心功能分级、平均LVEF(32.5% vs 31.5%)、房颤类型等基线特征均无明显差异。

药物治疗组患者根据2006年ACC房颤合并心衰指南进行治疗,分为节律控制组与室率控制组,室率控制的策略为静息状态下心率60~80次/分,中等强度运动时心率90~115次/分。导管消融组患者常规接受肺静脉隔离(PVI),由术者决定是否对其余部分进行消融,房颤复发的患者在“空白期”后再次消融。研究的主要终点是全因死亡率、心衰再住院率。次要终点包括全因死亡、心衰再住院、脑血管事件、心血管原因住院、生活质量、房颤负荷、无房颤间隔、左室功能、运动耐量等。

该研究结果显示,平均随访37.8个月,与传统药物相比,导管消融组患者主要终点发生率明显低于标准治疗组(28.5% vs 44.6%, HR0.62, 95% CI: 0.43-0.87, P=0.007)。此外,导管消融组全因死亡率(13.4% vs 25%, HR0.53, 95%CI: 0.32-0.87, P=0.011)、心衰再住院率(20.7% vs 35.9%, HR 0.56, 95%CI 0.37-0.83, P=0.004)较传统药物治疗组也显著降低。主要终点事件分析显示,在不同房颤类型、年龄、性别、心功能分级、LVEF等亚组中均无明显差异。

Nassir F. Marrouche教授总结,与传统治疗相比,接受导管消融治疗的心衰合并房颤患者主要终点事件风险降低38%,全因死亡风险降低47%,心衰再住院风险降低44%。

图1.两组患者主要终点发生率的对比

图2.两组患者全因死亡率对比

图3.两组患者心衰再住院率对比

CASTLE-AF研究公布后,“心在线”有幸邀请到首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授进行简要点评。

研究背景:房颤与心衰,互为因果,形成恶性循环

房颤的主要危害包括脑卒中和心衰,大型随机对照试验以及全球房颤队列的预后分析表明,在抗凝治疗基础上,心衰是房颤患者的首要死亡原因,房颤合并心衰严重威胁人类健康。而心衰和房颤既有相似的病因,又在病理生理机制上互为因果,因此二者易合并存在且形成恶性循环。合并心衰的房颤患者如果能恢复窦性心律,对于改善心脏泵血和心脏重构、延缓心衰进展、改善预后具有重要意义。

临床现状:房颤合并心衰,药物治疗作用有限

然而对于房颤合并心衰的患者,抗心律失常药物维持窦性心律效果差,仅胺碘酮和多非利特是两种可供选择的维持窦性心律的药物,有研究表明在LVEF≤35%、NYHA III级的患者中胺碘酮可使死亡风险增加44%。因此,在房颤合并心衰的患者中,药物维持窦性心律的可能性较小。

既往已有多项随机对照研究证实,对于房颤合并心衰患者,导管消融治疗效果明显优于药物治疗,但上述研究均未将“死亡或住院”等结局事件作为主要终点,而是采用“LVEF、6min步行试验、最大摄氧量、窦性心律”等指标作为研究终点,而且研究规模相对较小,随访时间相对较短。因此,目前对房颤合并心衰患者导管消融的认识还很不一致,在2016年ESC房颤管理指南中为IIa 类适应证C级证据,而在2016年ESC心衰管理指南中仅为IIb类适应证B级证据。

研究意义:可为临床策略提供重要参考

本次ESC大会上公布的CASTLE-AF 研究是关于心衰合并房颤患者第一个以死亡和再住院为主要终点的随机对照试验,对这类患者的治疗策略选择有重要的参考意义。本研究与2016年公布的AATAC研究比较类似,主要区别在于主要终点的设定。AATAC研究入选了LVEF<40%的持续性房颤患者,且均植入ICD或CRT,主要终点为房颤复发,次要终点为全因死亡和住院。结果表明,导管消融组主要终点和次要终点均优于胺碘酮组。

研究局限性:心衰病因未明,胺碘酮或为干扰因素

本研究中药物治疗组胺碘酮应用率为85%,消融组胺碘酮应用率达到97%,已有资料中未阐明胺碘酮的应用时限。而既往有研究证实在LVEF≤35%、NYHA III级的患者中,应用胺碘酮使全因死亡率增加44%。因此本研究中胺碘酮是否会成为影响患者终点事件的重要干扰因素,仍有待阐明。

此外,本研究中患者心衰的基础疾病并未明确阐明,是否存在缺血性心肌病、原发性心肌病,是否为房颤继发心衰,针对不同的具体病因,导管消融对预后的影响并不一致,因此还需要对不同病因的房颤患者进行分析评价。

临床启示:需继续针对普遍心衰合并房颤人群进行探讨

此次公布的重磅研究CASTLE-AF,加上之前有关心衰合并房颤的诸多研究,是不是目前就可以对心衰合并房颤的处理策略得出可靠的结论呢?答案是否定的。已有证据中纳入的患者射血分数均较低、均植入ICD或CRTD,这些患者只是心衰合并房颤中的少数部分,不能代表心衰合并房颤的全部患者,而心衰人群中射血分数保留的心衰(HFpEF、HFmrEF)占60% 以上,尤其是合并房颤时HFpEF更易发生。而且此类相对重症的患者,进行消融治疗和后期管理对医院和术者都有更高的要求。而且此类相对重症的患者,进行消融治疗和后期管理对医院和术者都有更高的要求。因此,仍需要有针对更普遍的心衰合并房颤患者的随机对照试验,来为主要临床人群提供证据。

专家简介

董建增,教授,主任医师、博士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心副主任、心衰病房主任,郑州大学第一附属医院心血管病医院院长,郑州大学第一附属医院遗传性心血管病防治及生殖指导中心主任。中国控制吸烟协会心血管疾病防治控烟专业委员会主任委员、中国生物医学工程学会心律分会副主任委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员。擅长房颤及复发心律失常导管消融、心力衰竭药物及器械治疗,建立了一套安全高效的房颤导管消融技术体系,参与创立的慢性房颤导管消融“2C3L”策略获得国际广泛认可。承担“十二五”国家科技支撑计划、“十三五”国家重点研发计划等重要项目。发表SCI论文103篇,其获得技术专利9项。主编著作《介入心脏病学》《心律失常射频消融图谱》。2010年获国家科技进步奖二等奖和北京市科学技术一等奖。

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编辑 岑聪丨美编 柴明霞丨制版 崔凤娟

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