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【热点文章】曲秀芬:ICD植入后抗心律失常药物的临床应用

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作者:曲秀芬(哈尔滨医科大学附属第一医院)

  ICD的问世及发展改变了心源性猝死患者的命运,随着ICD技术的改进及程控参数的多元化进展,其临床应用更为普及。经过一系列大规模临床研究如AVID、CIDS、CASH以及MADIT、MUSTT、MADITⅡ、SCD-HeFT等结果的公布,ICD由于其疗效明显优于抗心律失常药物等其他治疗手段,目前已经被广泛接受为心脏性猝死一级预防及二级预防的首选治疗方案。但ICD在心脏性猝死治疗中的干预位点处于“下游”位置,只能及时终止恶性心律失常,不能减少或抑制恶性心律失常的发生,恶性心律失常的病因往往是不可逆的,多有反复发作的倾向。因此,在植入ICD的同时,合理应用抗心律失常药物的需求更为迫切。
1.为什么ICD术后需要AAD?

  1)减少室性心动过速发作的频繁程度,持续时间和发作频率,减少恰当电击,增加ATP治疗效果;2)减少频发短阵室速引发的临床症状;3)减少室上性快速心律失常诱发室颤或引起的不恰当电击;4)预防和/治疗室速室颤电风暴.

2.哪些ICD术后需用AAD治疗?

  目前研究认为有下列情况的患者应使用:

  1)因二级预防而植入ICD;2)VT是其主要心律失常;3)最近出现首次ICD治疗;4)因心衰或冠心病事件住院;5)LVEF<25%.6)有可能引起不恰当电击的室上速、快室率房扑房颤。

3.什么时候开始AAD治疗?

  对于ICD一级预防的患者:1)如合并心衰、冠心病心肌梗死的患者应尽早使用B受体阻滞剂;2)多次症状性室速后尽早使用抗心律失常药物治疗,或及时更换抗心律失常药物治疗;3)及时治疗能引起ICD不恰当电击和/或可能诱发室速的室上性心动过速。对于ICD二级预防的患者: 在ICD植入术后尽早使用抗心律失常药物治疗。

4哪些AAD可以使用于ICD术后呢?

   I类抗心律失常药物 Quinidine,Procainamide, Mexiletine等药物,主要用于ICD电风暴的治疗,一般不单独使用,可以与Amiodarone,β-阻滞剂合用。Brugada综合征患者中,有个例报道或小样本的研究发现,Quinidine或Isoprenaline 能有效治疗VT/VF电风暴的发作。

  II类抗心律失常药物 β受体阻滞剂,其可以减少缺血性心脏病和心力衰竭患者的总死亡率,降低这部分患者的心脏性猝死的发生率,减少ICD恰当电击和不恰当的电击,可改善电风暴的急性生存率,是ICD植入患者抗心律失常药物治疗的一线和基础的治疗。对MADIT-CRT研究中显示无论在减少ATP还是点击治疗中,卡维地洛均优于美托洛尔相比,但需要前瞻性研究进一步确定这一结论。

  III类抗心律失常药物 国内主要使用的是Amiodarone(胺碘酮),其也是目前应用较广的抗心律失常药物,可减少室速、室颤的发生率,减少ICD电击,控制房颤发作时的心室率,维持窦性节律,与β-阻滞剂联合使用疗效最佳。Sotalol(索他洛尔)也是III类抗心律失常药物,可显著减少室速的发生率,减少ICD 电击的疗效可能优于单独使用β-阻滞剂;但可能出现的药物不良反应包括心动过缓,QT延长,多形性室速等。Dofetilide(多菲利特)对ICD植入后患者发生室速/室颤的治疗疗效与Sotalol相似,但对ICD植入后患者发生的房颤的治疗疗效较优。关于胺碘酮联合β受体阻滞剂,OPTIC临床研究显示尽管给予β受体阻滞剂,ICD植入后1年电击事件发生率仍很高(单用β受体阻滞剂组38.5%),在减少电击事件中,胺碘酮联合β受体阻滞剂优于索他洛尔或β受体阻滞剂。但同时也伴随更多药物相关副作用。

  IV类抗心律失常药物 维拉帕米(异搏定)等钙离子拮抗剂,可用于减少由于快室率房扑房颤引起的不恰当电击,可与β阻滞剂联合使用,减少短联律间距室性早搏诱发的多形性室速。洋地黄制剂也是一种抗心律失常药物,但多个临床研究显示,Digoxin可能对ICD植入患者的生存率有不利影响,需谨慎使用。

5.几种特殊情况下ICD术后用药

  ICD植入术后电风暴(ES),ES定义为24小时内连续发生3次或3次以上室速或室颤,需抗心动过速起搏(ATP)或电复律/除颤终止其发作,是ICD植入后一种急性心律失常事件,其形成机制与引起心律失常基质,如心肌梗死、通道疾病以及交感活性升高等因素有关。 多数病例治疗时首选药物为β受体阻滞剂,即使在患者已经口服β受体阻滞治疗,静脉注射管理也有助于减少ES的发生,抗心律失常药物治疗次选为胺碘酮、索他洛尔,β受体阻滞剂可与胺碘酮联合使用。另有部分患者使用Ic类利多卡因也有一定效果,此为第三选择短期治疗药物。长期预防时可口服胺碘酮。ICD术后电风暴处理是个综合治疗手段。此类患者通常伴有高度紧张,焦虑,应酌情采用适度的镇静,抗焦虑等治疗措施。

  无缺血性心肌病和心功能衰竭 如长QT综合症患者,发生VT/VF电风暴,需纠正电解质紊乱,适当补钾补镁,用心脏起博或异丙肾上腺素提高心率,B受体阻滞剂等的应用能获得疗效。

  对于儿茶酚胺增高引起的室速,B受体阻滞剂治疗有效。

  对于短联律间距的多形性室速,异搏定或慢心律可能有效。

6.AAD带来的不良反应不容忽视
  1)起搏阈值、DFT值变化;2)减慢VT频率,致ICD检测失败;3)导致QT延长;4)促心律失常作用(房颤时使心房率减慢心室率加快,引起不恰当电击);5)延长PR间期,减慢心室率,增加右室起搏的百分比;6)负性肌力作用,诱发或加重心力衰竭。
7.ICD 术后AAD治疗的流程图:

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