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血管内导管相关感染诊疗指南-IDSA,2009年增补版

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血管内导管相关感染诊疗指南-IDSA,2009年增补版

已有 683 次阅读2010-12-13 10:55|个人分类:指南大全|

注明:指南涉及多个专业,翻译存在一些问题,译者把握不准的地方,多附有英文原文,尤其导管的分类和结构名称。如果需要,阅览原文更为有益。IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection·CID2009:49(1July)·1

 

摘要

诊断:血管内导管的病原学培养

一般原则

1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI),应该在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状和体征,无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。

2.不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。

3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不是导管皮下潜行段(B-III)。

4.如果病人留置的是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。

5.对5cm导管尖端进行半定量培养(roll-plate法)时,如果菌落计数超过15cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养(sonication,超声提取)时,如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。

6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。

短期留置的血管内导管,包括动脉导管Short-termcatheters,includingarterialcatheters

7.对于短期留置的血管内导管,建议使用rollplate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。

8.如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器(换能器,introducer)尖端进行病原学培养(A-II)。

长期留置的血管内导管Long-termcatheters

9.如果穿刺点(insertionsite)和导管头(catheterhub)半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate,强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。

10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养的同时,导管皮下穿刺头(venousaccesssubcutaneousport)存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。

诊断:血培养

11.在开始抗感染治疗之前取样送血培养(见图1)(A-I)。

12.如果条件允许,应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。

13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间,可减少血培养污染的发生(A-I)。

14。如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),应保证消毒剂的风干时间,可减少血培养污染的发生(A-I)。

15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。

16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下,是否应该从所有腔的端口抽血送检,目前尚无定论(C-III)。

17.CRBSI的确诊需要达到以下标准:1)至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I);2)外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取,如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上,此时提示可能存在CRBSI(B-II),此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果,目前尚无定论(C-III)。

18.定量血培养时,从血管内导管抽取的血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上,高度提示CRBSI(A-II)。

19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间,从血管内导管抽取的血标本,报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI(A-II)。

20.定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同(A-II)。

21.针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后,是否应常规送检血培养,目前尚无定论(C-III)。

处理血管内导管相关感染的一般原则

22.计算抗感染药物治疗的疗程时,从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。

23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见的医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到的MRSA菌株,对万古霉素的MIC常常>2mg/L,应该选择其他药物进行经验治疗,如达福普隆(A-II)。

24.利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物,例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。

25.对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。

26.如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。

27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。

28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。

29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。

30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。

31.存在以下情况时,抗感染药物的疗程应该为4~6周:血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性),金葡菌感染时建议等级为A-II,其他致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。****并发骨髓炎时疗程建议为6~8周。(见图2、3)(A-II)。

32.长期留置的血管内导管,发生CRBSI后,存在以下情况时应该拔除导管:严重脓毒症;化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时,应该拔除导管(A-II)。

33.如果试图保留感染相关的血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该拔除导管:经72小时以上针对性抗感染治疗,血培养(普通病人在一天内取2套血培养,新生儿可取1套)仍为阳性(B-II)。

34.长期或者短期留置的血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等),如果多次血培养为阳性(至少一次血标本经外周静脉抽取),排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管(B-III)。

35.留置长期血管内导管的病人,血管内导管常常为病人生存所必需(例如血液透析、短肠综合征),可用穿刺点有限,如果发生CRBSI,是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管(B-II)。

36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南的执行(B-II)。

37.不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。

38.留置血管内导管的病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染的导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。

以下感染的治疗将在正文中讨论:短期留置的外周静脉导管相关感染,非隧道式和长期留置的中心静脉导管相关感染,埋植式血管内导管相关感染(不包括透析用导管),小儿血管内导管相关感染,透析用导管相关感染。正文内容还包括:抗感染药物封管方法,针对特定致病微生物的治疗方法,化脓性血栓性静脉炎的治疗,持续血流感染的治疗,对CRBSI的监测和爆发的处置等。相关内容要点见表1。

 

表格和示意图目录

表1血管内导管相关血流感染(CRBSI)诊疗建议摘要

表2IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级

表3血管内导管类型和用途

表4血管内导管相关感染的常用定义

表5针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗(****,静脉给药)

表6小儿给药剂量

表7血液透析病人CRBSI的特殊情况

表8血液透析病人抗感染药物给药剂量(多为静脉给药)

表9治疗CRBSI时,抗菌药物封管溶液中抗菌药物的浓度

图1留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人出现急性发热时的,导管相关感染的诊断方法

图2留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人发生导管相关血流感染时的处理步骤

图3留置长期血管内导管的病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时的处理步骤

 

前言

简略翻译

2001年,IDSA编写了血管内导管相关感染的诊疗指南[1]。2009年,随着新的临床研究成果不断发表,IDSA对指南进行了增补,主要讨论以下问题:

Ⅰ.诊断:送检导管和血培养的时机和方法

Ⅱ.处理导管相关感染的一般方法

Ⅲ.短期留置的外周静脉导管相关感染的特有治疗措施

Ⅳ.非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染的特有处理措施

Ⅴ.长期留置的中心静脉导管或者埋置式导管(不包括血液透析用导管)相关感染的特有处理措施

Ⅵ.小儿病人血管内导管相关感染的特有处理措施

Ⅶ.留置透析用血管内导管的病人,拟诊或者确诊导管相关感染时特有的处理措施

Ⅷ.抗感染药物封管的定义和在处理导管相关感染时的应用

Ⅸ.具体致病微生物的针对性治疗

Ⅹ.化脓性血栓性静脉炎的治疗方法

Ⅺ.持续性血流感染、感染性心内膜炎的治疗方法

Ⅻ.监测和处置CRBSI的暴发性流行的方法

 

临床诊疗指南和增补指南的方法

诊疗指南是一系统编写的文书,可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的决定[2,P。8]。良好的指南应该具备以下属性:有效性,可靠性,可重复性,临床实用,使用灵活,透明,多学科合作,论据综述,参考文献科学详尽等[2]。

专家组组成

美国相关专业的专家,并且还与其他专业委员会进行合作(略)。

文献的收集与分析(略)

汇编过程(略)

定稿过程(略)

诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时的解决方法(略)

数据的校准(略)

 

流行病学与发病机制

血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析,每年美国医疗单位消耗的血管内导管超过1.5×108根[4]。临床常用血管内导管分类见表3,血管内导管相关感染发病情况见表4。本指南主要论述导管相关感染的处理方法,尤其CRBSI。在美国的ICU,每年发生的CVC相关血流感染达到~80,000例[5]。发生血管内导管相关血流感染的危险因素很多[6],包括:血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管医生的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人的病情特点、预防感染的措施等[7,8]。本指南中,短期留置的血管内导管是指预期留置时间小于14天的导管。

绝大多数CRBSI起源于导管的穿刺点、给药端口或者两者均有关[9]。长期留置的导管,尤其隧道式导管,导管的给药端口是血流感染致病微生物的主要侵入途径[10]。对于经皮穿刺的无袖套的血管内导管,相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的CVC,常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌[8]。

CRBSI可增加病人医疗费用和住院时间[11~14],相关感染的预防指南已经发表[7]。

血管内导管相关感染的建议

诊断相关建议:血管内导管的病原学培养、血培养的时机和方法

血管内导管的病原学培养

一般原则

1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI),应该在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状和体征,无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。

2.不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。

3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不是导管皮下潜行段(B-III)。

4.如果病人留置的是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。

5.对5cm导管尖端进行半定量培养(roll-plate法)时,如果菌落计数超过15cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养(sonication,超声提取)时,如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。

6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。

短期留置导管的病原学培养,包括动脉导管

7.对于短期留置的血管内导管,建议使用rollplate发进行常规的临床病原学检查(A-II)。

8。如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器(换能器,introducer)尖端进行病原学培养(A-II)。

长期留置导管的病原学培养

9.如果穿刺点(insertionsite)和导管头(catheterhub)半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate,强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。

10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养的同时,导管皮下穿刺头(venousaccesssubcutaneousport)存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。

建议依据

血管内导管相关感染的临床症状、体征的敏感性和特异性不高,单独凭借临床病情很难建立诊断。最敏感的临床指标是发热,但特异性差。穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分泌物,特异性较强但敏感性差[4,15]。血培养发现金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属菌,如果没有其他确定感染灶,提示存在CRBSI[16~18]。如果病人拔除导管后24小时内病情好转,常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶[19]。

诊断血管内导管相关感染时,实验室指标是准确的,但是在不同的临床研究中,这些指标的定义和试验方法存在差异,使得不同研究得出的结论难以进行比较[4,18]。当将位于血管内的导管的一段送检时,只要不是血管内导管皮下段,其意义与导管尖端相同[20]。如果怀疑肺动脉导管发生感染,送检导管转换器(换能器,introducer)的临床意义最大,而不是送检导管本身[21]。对导管行半定量培养法(rollplate)或者定量培养法(导管腔冲洗或者超声处理)是可靠的诊断方法,特异性明显优于定性肉汤培养法[22~25]。留置时间较短(<14天)的血管内导管,皮肤上的定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长,此时使用rollplate法进行半定量培养敏感性高。导管给药端口处的细菌先进入导管内腔,然后沿导管内腔向导管尖端方向生长,长期留置(≥14天)的血管内导管,通过此机制感染的可能性更大(译者加,定量培养的方法更为适宜)。在某些临床研究中,对于长期留置的导管相关感染,rollplate法较其它同时从导管内腔取样的培养方法敏感性差[10,26],但其它研究没有发现同样现象[27]。对于埋藏在皮下的给药导管液路,诊断CRBSI时,应该培养端口周围囊袋内标本,其敏感性高于导管尖端培养[28~30]。

导管的抗感染涂层,可使培养结果出现假阴性[31,32]。磺胺嘧啶银或者氯己定涂层的导管,可以在培养基中加入特异性拮抗剂(成分见参考文献31),可消除抗感染物质对培养的干扰,但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平的导管[31,32]。

如果导管不能拔除,可采用其他方法对CRBSI进行诊断。例如,用一湿拭子(swab),在穿刺点半径3cm内涂抹,或者使用藻酸盐拭子(棉签)在导管端口内腔取样(一腔使用一个拭子),上述拭子进行半定量培养,接种于血琼脂平皿,如果菌落计数>15CFU,并且致病微生物与外周静脉取样的血培养结果相同,则提示CRBSI[33]。这一培养方法得到的阴性结果(拭子半定量培养菌落计数<15CFU=),是排除CRBSI的可靠指标。

血培养

建议

11.在开始抗感染治疗之前取样送血培养(见图1)(A-I)。

12.如果条件允许,应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。

13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间,可减少血培养污染的发生(A-I)。

14。如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),应保证消毒剂的风干时间,可减少血培养污染的发生(A-I)。

15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。

16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下,是否应该从所有腔的端口抽血送检,目前尚无定论(C-III)。

17.CRBSI的确诊需要达到以下标准:1)至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I);2)外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取,如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上,此时提示可能存在CRBSI(B-II),此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果,目前尚无定论(C-III)。

18.定量血培养时,从血管内导管抽取的血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上(atleast3-foldgreaterthan,以后情况类似),高度提示CRBSI(A-II)。

19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间,从血管内导管抽取的血标本,阳性报警时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI(A-II)。

20.定量血培养或者记录阳性报警时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同(A-II)。

21.针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后,是否应常规送检血培养,目前尚无定论(C-III)。

建议依据

血培养的一般性问题

导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状和体征,此时高度提示病人可能存在导管相关感染,但是CRBSI的确诊需要达到以下条件:外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物,或者外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准。微生物学诊断方法的准确性提高了提前发现感染的可能性。但是,只有高度怀疑存在感染时,才能实施导管相关感染的诊断性检查。总体来讲,定量血培养是诊断CRBSI最准确的方法[34,35]。对于短期留置导管相关血流感染的诊断,没有某种方法明显优于其他方法的证据。对于长期留置导管相关的血流感染,定量血培养是最准确的诊断方法,血培养报警时间差也具有很高的准确性。两种方法都不需要拔除导管。如果无法获得外周静脉穿刺的血标本,应该从导管不同管腔抽血,送检2份以上血培养[36]。

需要注意的是,本文所采用的CRBSI定义,是与血管内导管相关感染的处理相关的,与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染的定义不同[37]。

血培养的污染——外周静脉取血,外周静脉与导管同时抽血取样

专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率[38]。与聚维酮碘溶液相比,使用乙醇、氯己定醇溶液(>0.5%)、碘酊消毒皮肤时血培养污染率较低[39,40]。与外周静脉穿刺取样相比,从刚刚留置的导管取样血培养污染率较高[41,42],从正在使用的导管取样,血培养的假阳性率较高[43]。与从导管取样送血培养相比,从外周静脉取样血培养的特异性较高,血培养为阳性时,阳性预测值较大[44,45]。无论是从外周静脉还是从导管取样,血培养为阴性时,阴性预测值很大(Negativepredictivevaluesareexcellent)。

外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差(DTP)

从导管和外周静脉分别取血送检血培养,持续监测致病微生物生长情况(e.g.,radiometricmethods),血培养瓶内接种的微生物数量越多,仪器检测到阳性的时间越短,比较两种取样方法阳性报警时间(DTP),可判断是否存在CRBSI[46]。

对肿瘤病人和ICU病人的研究发现,无论病人留置的是短期导管还是长期导管,与定量血培养相比,测定DTP有着相似的准确性,且费效比较好[35,47~49]。很多实验室无法进行定量血培养,但很多实验室可以测定DTP。但是对于已经接受抗感染药物治疗的病人,DTP法无法区分CRBSI和非CRBSI[51]。

导管相关感染的一般处理原则

建议

22.计算抗感染药物治疗的疗程时,从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。

23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见的医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到的MRSA菌株,对万古霉素的MIC常常>2mg/L,应该选择其他药物进行经验治疗,如达福普隆(A-II)。

24.利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物,例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。

25.对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。

26.如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。

27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。

28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。

29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。

30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。

31.存在以下情况时,抗感染药物的疗程应该为4~6周:血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性),金葡菌感染时建议等级为A-II,其他致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。****并发骨髓炎时疗程建议为6~8周。(见图2、3)(A-II)。

32.长期留置的血管内导管,发生CRBSI后,存在以下情况时应该拔除导管:严重脓毒症;化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分支杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分支杆菌时,应该拔除导管(A-II)。

33.如果试图保留感染相关的血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该拔除导管:经72小时以上针对性抗感染治疗,血培养(普通病人在一天内取2套血培养,新生儿可取1套)仍为阳性(B-II)。

34.长期或者短期留置的血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等),如果多次血培养为阳性(至少一次血标本经外周静脉抽取),排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管(B-III)。

35.留置长期血管内导管的病人,血管内导管常常为病人生存所必需(例如血液透析、短肠综合征),可用穿刺点有限,如果发生CRBSI,是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管(B-II)。

36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南的执行(B-II)。

37.不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。

38.留置血管内导管的病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染的导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。

建议依据

治疗导管相关感染时,初始阶段多为经验治疗。选择抗感染药物时,要综合考虑以下因素:病情严重程度,感染危险因素,与血管内装置相对应的可能致病微生物(图1,图5)。当前发表的样本数最大的比较性CRBSI临床研究中,涉及病人169人,治疗包括抗感染药物治疗和拔除导管,治疗结束后1~2周评价疗效,149例病人(88%)致病微生物被清除,98例病人CRBSI致病微生物为金葡菌,83%的病人致病菌被清除[52]。

凝固酶阴性葡萄球菌是此类感染最常见的致病菌,绝大多数菌株对甲氧西林耐药,对导管相关感染进行治疗时,应该考虑致病菌的耐药性[53,54]。治疗金葡菌菌血症时,如果万古霉素对金葡菌MIC≥2ug/ml,万古霉素临床疗效较差[55,56]。根据指南制定具体的标准化治疗方案,当感染发生时,这些方案自动提交给经治医生,可显著提高医生对指南的遵从程度[57]。

血管内导管相关感染的疗程,目前还没有强制性规定,但是可以参考专家组提供的建议(图1至4)。治疗CRBSI时,疗程的确定应该参考以下情况:导管是被拔除还是被保留,是否存在感染并发症(包括化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,骨髓炎,可能存在的播散性感染灶)(图1至4)。静脉给予溶栓药物,例如尿激酶,不应该作为CRBSI的辅助治疗手段[58,59]。

短期留置的外周静脉导管相关感染的治疗

建议

39.留置外周静脉导管的病人,如果出现导管相关疼痛、硬结、红斑或者分泌物等症状,应该拔除导管(A-I)。

40.穿刺点分泌物应送检革兰染色和普通培养,免疫虚损病人,应该根据病情加做真菌、抗酸杆菌培养等相关检查(A-II)。

建议依据

外周静脉短期留置的导管,静脉炎和导管相关感染之间通常没有相关性[60,61]。此类导管相关的CRBSI(伴有或者不伴有化脓性血栓性静脉炎)的发生率很低[6[。

非隧道式中心静脉导管和动脉导管相关感染的治疗

建议

41.ICU病人,新近出现发热,但没有严重脓毒症症状和菌血症依据,应该先从非隧道式导管、动脉导管(如果留置)和外周静脉取血送病原学培养,而不是常规拔除导管(B-II)。如果可能,从穿刺点或者导管头取样送病原学检查,取样方法见上述(A-II)。

42.如果病人存在原发灶不清楚的脓毒症症状,或者穿刺点周围存在红斑,或者穿刺点排出脓性分泌物,此时因该拔除导管并送病原学检查(B-II)。

43.如果病人出现原因不明的发热,血培养阳性,此时留置的中心静脉导管或者动脉导管是通过导丝更换的,并且导管尖端培养时病原微生物明显生长(解释见后),此时应拔除导管,并在其他穿刺点重新留置导管(B-II)。

建议依据

留置非隧道式CVC和动脉导管的病人,如果出现不明原因的发热,诊疗建议汇总在表1和图1,2。留置CVC的病人发热时,如果病情不严重,不建议常规地拔除导管,原因是调查发现,怀疑存在导管相关感染的病人拔除导管后,导管培养发现多数导管是无菌的[62]。近期研究发现动脉导管相关的CRBSI发生率与短期留置的CVCs相似[63~65]。

一项研究发现,血管内导管发生金葡菌定植后,如果不立即接受抗葡萄球菌治疗,四分之一的病人会发展为金葡菌菌血症[66]。其他研究发现,导管出现金葡菌、念珠菌定植后,与导管定植肠球菌、革兰阴性菌比较,前者更容易发展为CRBSI,并且金葡菌、念珠菌引起的CRBSI较肠球菌、革兰阴性菌更容易发生并发症[27,67]。

ICU医生可能每天都要去寻找病人新近发热的原因[68]。如果病人留置了血管内导管并且新近出现发热,医生很可能拔除导管后在导丝引导下重新置管或者在其他部位穿刺置管,但实际上,真正存在导管相关感染的病人只占很小一部分[33,50,69]。对于血流动力学稳定的病人,如果没有确定存在菌血症,并且不存在人工心脏瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情况,如果病人刚刚出现发热就拔除导管是不必要的。只有证实存在血流感染或者病人血流动力学指标不稳定时,才建议拔除导管,应该尽量避免不必要的拔管[70]。如果病人怀疑存在导管相关感染并准备拔除导管,但病人再次插管发生机械损伤并发症的风险很大,此时可在导丝引导下更换导管以减低并发症的风险[71]。拔除的导管尖端应该送病原学检查,如果培养结果为阳性,建议重新留置导管,原因是(在导丝引导下更换导管)新插入的导管很容易发生致病菌定植。

长期留置的CVCs、植入式导管相关感染的治疗,不包括透析用导管

建议

44.如果病人发生隧道感染或者通道脓肿(portabscess),应该拔除导管,需要时应该切开引流感染灶,如果未发现菌血症或者念珠菌血症,因该给予7~10天的抗感染药物治疗(A-II)。

45.如果怀疑病人发生出口感染(exitsiteinfection),应将出口处分泌物送病原学培养,同时送检血培养(A-II)。

46.单纯的出口处感染(例如没有全身感染症状,血培养阴性,没有脓性分泌物等),可根据病原学结果给予外用抗菌药物治疗,例如使用莫匹罗星软膏治疗金葡菌感染,酮康唑或者克霉唑软膏治疗念珠菌感染(B-III)。

47.局部使用外用抗感染药物后,感染症状不缓解或者出现脓性分泌物,此时应该根据病原学结果给予全身抗感染药物治疗,如果仍然无效,建议拔除导管(B-II)。

48.病人存在CRBSI,由于没有其他适宜穿刺点或者病人存在出血倾向,不能重新穿刺导管,如果病人不存在穿刺点、隧道感染,可在导丝引导下更换导管(B-III)。此时,应该考虑使用抗感染血管内导管,此类导管的管腔衬有抗感染层(B-II)。

建议依据

通过手术植入的血管内导管,由两部分组成:隧道式硅胶导管(例如Hickman,Broviac,orGroshongcatheters;CRBard)和植入皮下的入口储液池(portreservoir,如Port-A-Cath;Deltec)。拔除此类导管很困难,处理此类问题时一定要谨慎,CRBSI是否真正存在?血培养是否存在污染(血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌)?存在导管微生物定植的同时是否存在血流感染?发热是否有其他感染灶引起?(见图1,3)。病原学检查结果存在以下情况时提示CRBSI的可能性大于血液标本污染:不同穿刺点取样的血培养均为阳性结果;从导管取样的定量血培养菌落计数>15cfu/ml;导管培养和外周静脉血培养病原学结果相同;导管取样血培养阳性报警时间较外周静脉取样标本早2小时以上[72]。尽管数个研究均建议通过导丝引导更换导管可有效治疗长期留置导管相关CRBSI[73],但是这些研究样本量小,未按对照原则分组,诊断标准不明确,并且未使用抗感染导管更换感染导管[73~77]。处理长期留置导管的建议汇总于表5、6和图3。

小儿导管相关感染的治疗

建议

49.对于儿科病人,拔除导管的适应症是和****相似的(见建议30~32),除非有特殊情况(例如没有其他可供选择的穿刺点)。但是,对于具体病人,必须在拔除导管带来的利益和建立静脉给药通路的难度之间作权衡和选择(A-II)。

50.病人未拔出导管,治疗时必须密切监护病情并且追加血培养,如果病情恶化或者持续、反复出现CRBSI,应该拔除导管(B-III)。

51.一般情况下,儿科病人CRBSI的经验治疗与****相似(见建议21~23)(A-II)。

52.如果不能拔除导管,建议使用抗感染药物封管(B-II)。如果封管不可行,建议通过定植致病微生物的导管全身给予抗感染药物(C-III)。

建议依据

儿科病人是个相对特殊的人群,感染发生率与病人危险因素、导管类型和穿刺部位、输注液体性质等因素相关[78,79]。早产儿的出生体重与感染发生率相关,出生体重越低,感染风险越大[80]。儿科病人发生的医院获得性菌血症,绝大多数与血管内装置相关[81],病情危重的新生儿病人,CRBSI发生率可达18例/1000个导管留置日[82]。儿童病人CRBSI最常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌(占34%),其次为金葡菌(占25%)[83]。新生儿病人CRBSI致病菌中,最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌(占51%),其次是念珠菌属菌、肠球菌和革兰阴性菌[78,84]。婴儿短肠综合症的临床表现包括吸收不良、腹泻、脂肪泻、水电解质失衡、营养不良等,是新生儿期坏死性小肠结肠炎术后常见后遗症,此类病人发生的CRBSI常见致病菌是革兰阴性杆菌[85]。

****感染的临床和实验室诊断标准用于儿科病人存在一些问题[18,86]。尽管有市售的小儿专用血培养用品,但是取血样很困难,如果血培养取样量小,血培养假阴性的可能性增大。很多情况下,医生只能利用从导管取样的血培养结果去引导治疗。从导管取样后,医生往往放弃从外周静脉穿刺取样,原因是婴儿和幼儿外周静脉穿刺很困难。近期一研究发现,对于小儿肿瘤病人,留置双腔CVC,怀疑存在导管相关感染时,分别从两个腔抽血,如果菌落计数相差≥5倍,可以初步确定诊断,与分别从导管和外周静脉取样定量血培养相比,诊断的敏感性为62%,特异性为93%,阳性预测值为92%[87],但是上述结论尚待前瞻性试验进一步证实。此外,对于幼儿,留置导管和通过导丝更换导管都是很困难的,拔除导管前,必须权衡建立诊断与丧失静脉液路之间的利弊(见图1)。鉴于上述限制,小儿确定CRBSI的诊断是很困难的,因此,很多医生只能推测小儿病人存在CRBSI并进行相应治疗。

对于小儿病人,虽然拔除导管的适应症与****相同,但是由于建立静脉液路困难,常常不得不在保留导管的情况下治疗CRBSI。数个临床研究证实在保留导管的情况下可以成功治疗小儿CRBSI[88~90]。这种条件下,必需观察这些患儿的病情变化,一旦病情恶化或者CRBSI复发,应立即拔除导管。相比之下,治疗导管相关真菌血症时,如果不拔除导管,治疗成功率低、死亡率高[91,92]。近期发表的临床研究发现,治疗小儿念珠菌性CRBSI时,如果不能拔除导管,在全身抗真菌药物治疗基础上,抗真菌药物封管可以提高治愈率,但是该研究病例数不多,研究数据不足以支持将此方法作为常规方法进行推荐,除非病人确有特殊情况,例如没有其他可用穿刺点等[93~95]。

小儿抗感染药物剂量见表6,建议经发生感染的管腔给药。对于****患者,留置股静脉导管的危重病人,怀疑存在CRBSI时,建议给予经验抗真菌治疗,对于小儿病人,存在上述情况时则建议血培养发现真菌时或者高度怀疑真菌感染时才开始抗真菌药物治疗[90,96~98]。根据致病真菌种类、药物特点(包括小儿适用制剂、药物毒性、给药途径、制剂组分等)选择抗真菌药物。

适用于****病人的治疗建议(表6和图1~4),是否可常规应用于小儿病人,尚未进行充分评估,但需要注意的是某些建议不适合婴儿和幼儿。例如,图4和5建议的心脏超声检查,如果存在CRBSI的小儿没有其他心内膜炎症状,则不推荐实施。小儿发生导管相关感染后,无论是否拔除导管,准确的抗感染药物疗程尚未确定[89,90],但总体来讲,小儿病人的疗程应参照****。最后,如果小儿病人可用穿刺点有限且又必需留置导管,可使用抗感染药物封管,但保留时间不同报道差异很大。

通过血管内导管透析的病人,拟诊或者确诊存在导管相关感染时的治疗方法

建议

53.选择外周静脉穿刺取血送血培养时,应该考虑到穿刺是否会对将来透析用血管造瘘产生影响,应该从影响最小的静脉取血,例如手部静脉(见表7)(A-III)。

54.无法从外周静脉取样送血培养时,可在病人透析时从连接CVC的血流管道中抽血(B-II)。

55.如果病人怀疑存在CRBSI,已经取血送检血培养,已经开始抗感染治疗,如果此后病人两套血培养均为阴性,未发现其他感染灶,此时可以考虑停用抗感染药物(B-II)。

56.如果透析病人存在感染症状,但是无法从外周静脉抽血送血培养,没有其他血管内导管可抽血追加血培养,穿刺点无分泌物可送培养,无其他感染灶证据,只有单份从导管取样的血培养结果为阳性,此时可以利用此血培养结果引导对可能存在的CRBSI进行治疗(B-II)。

57.如果病人存在透析导管相关血流感染,致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、念珠菌属菌,应该拔除导管,从其它穿刺点重新留置一短期导管(非隧道式)(AII)。如果却无其他穿刺点可选择,在导丝引导下更换被感染的导管(B-II)。

58.如果病人发生CRBSI,被感染导管已拔除,血培养转阴后可再留置一长期的血透用导管(B-III)。

59.如果透析病人CRBSI为其他致病菌引起,如铜绿假单胞菌之外的阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,在给予抗感染药物治疗后,可不立即拔除导管。如果感染症状持续存在或者出现播散性感染灶,此时应拔除导管(B-II)。感染初始阶段,开始抗感染治疗后2~3天内感染症状(发热、寒战、血流动力学指标不稳定、精神状态改变等)缓解,同时未发现播散性感染灶,此时可在导丝引导下更换一长期留置的血透用导管(B-II)。

60.如果病人没有拔除导管的指证(抗感染治疗后2~3天内感染症状缓解,同时未发现播散性感染灶),可以保留导管,每次透析后使用抗感染药物封管作为辅助治疗手段,10~14天(B-II)。

61.经验抗感染药物的治疗方案推荐为万古霉素联用抗阴性杆菌药物,根据病房细菌耐药情况选择抗阴性杆菌药物,如三代头孢、碳青霉烯类药物、β—内酰胺类药物酶抑剂复方制剂等(AII)。

62.如果CRBSI经验治疗时使用了万古霉素,其后血培养为甲氧西林敏感金葡菌,应该将抗菌药物更换为头孢唑啉(A—II)。

63.使用头孢唑啉时,在透析后给予20mg/kg(按实际体重计算),实际用量超出计算量不应大于500mg(A—II)。

64.CRBSI病人,拔除导管后出现持续菌血症或者真菌血症(血培养持续阳性时间>72小时),或者并发心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎,抗感染疗程为4~6周,如果****病人出现骨髓炎,抗感染疗程为6~8周(见图3,4)(B-II)。

65.透析病人CRBSI致病菌为耐万古霉素肠球菌时,推荐使用达福普汀(透析后给予6mg/kg)或者利奈唑胺(600mg/12hr)治疗(B-II)。

66.病人发生透析用导管血流感染,治疗后症状消失,通过导丝更换导管前无需追加血培养以证实菌血症转阴(B-III)。

67.CRBSI病人未拔除导管,抗感染药物治疗结束一周后应送检血培养(B-III)。如果血培养为阳性,应拔除导管,再次血培养,如果为阴性,重新留置一长期导管(B-III)。

建议依据

接受透析治疗的病人,从外周静脉穿刺作血培养常常是很困难的[99]。部分病人,反复的血管造瘘、血管移植等操作使可供穿刺的外周静脉越来越少。并且,由于静脉穿刺可损伤血管,接受透析治疗的病人应该尽量避免从外周静脉抽血,保护好静脉血管,为将来的透析相关操作做好准备。

透析病人发生CRBSI时,部分病人可在门诊治疗。如果病人发生严重脓毒症或者出现播散性感染灶,应住院治疗。与其他病人相比,透析病人发生的CRBSI有较大的特殊性,治疗策略也有所不同,见表7、8和图4。

多种致病微生物可导致透析病人的CRBSI,但主要致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌[99~101]。病情允许时,应根据药动学特点选择药物,例如可在每次透析结束后给药的抗菌药物,如万古霉素、头孢他啶、头孢唑啉[102],或者给药不受透析影响的药物,例如头孢曲松。引起透析病人CRBSI的革兰阴性菌,多数对三代头孢、四代头孢和氨基糖苷类药物敏感[99,100],由于氨基糖苷类药物可能引起不可逆的耳毒性[103],所以医生更倾向于使用头孢菌素类药物。为了达到有效的治疗药物浓度,万古霉素、头孢唑啉的给药剂量计算方法已经经权威部门认定并发表,见表8[104,105]。

透析病人发生CRBSI时,导管不仅仅是感染源,更重要的是导管是维持透析的必需的器材,此类病人的可行性治疗包括:1)单纯静脉给予抗感染药物;2)立即拔除导管,随后在适当时机从新留置一新的长期导管;3)通过导丝的引导更换导管;4)保留导管,全身给予抗感染药物,辅助以抗感染药物封管(见图4和表9)。单纯给予抗感染药物不是一个理想的治疗措施,原因是抗感染药物停药以后,多数病人血流感染会复发[101,106~109]。另外,与拔除导管的病人比较,单纯给予透析病人抗感染药物治疗,治疗失败的风险是前者的5倍[110]。如果病人没有拔除导管,静脉给予抗感染药物2~3天后感染症状缓解,且没有播散性感染的依据,可在导丝引导下更换导管,这种治疗方法的感染治愈率与立即拔除导管间隔一段时间后重新留置的治疗方法相当[74~76,111,112]。透析病人发生CRBSI,如果致病菌是革兰阴性菌或者凝固酶阴性菌,导管可以保留,同时辅助抗感染药物封管3周的治疗,或者通过导丝更换导管,随后给予相同的辅助抗感染治疗(见图4)。

所谓抗感染药物封管治疗,就是在透析结束时将抗菌药物与肝素的混合液注入导管的每一个腔(见表9)[99,113,114]。致病菌为革兰阴性菌时,治疗成功率为87%~100%,表皮葡萄球菌时为75%~84%,而金葡菌时仅为40%~50%[100,114,115]。

抗感染药物封管的治疗方法和应用

建议

69.抗生素封管的治疗方法不能单独应用于CRBSI的治疗,它是全身抗感染治疗的辅助治疗方法,两种治疗方法的疗程均为7~14天(B-II)。

70.抗菌药物封管的药液的给药间隔通常不应超过48小时,留置股静脉导管的门诊病人最好每24小时重新注入封管液一次(B-II)。透过导管透析的病人,可在透析结束后注入封管液(B-II)。

71.如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌属菌,应该拔除导管,不要尝试去保留导管和使用抗菌药物封管,除非病人存在特殊情况,例如没有可供选择的穿刺点(A-II)。

72.如果病人多次从导管抽血送血培养,培养结果均为阳性,致病菌为革兰阴性菌或者凝固酶阴性葡萄球菌,而同时从外周静脉取样时血培养均为阴性,此时可以单独使用抗菌药物封管治疗,疗程为10~14天,而不必全身给予抗菌药物(B-III)。

73.使用万古霉素封管时,万古霉素药液浓度应该达到致病菌MIC值的1000倍以上,例如5mg/ml(B-II)。

74.目前的研究研究资料,尚不能建议使用乙醇溶液封管治疗CRBSI(C-III)。

建议依据

给予全身抗感染药物治疗CRBSI时,可采用抗菌药物封管这一辅助治疗手段,即将致病菌敏感的、高浓度的抗菌药物注入导管管腔内。在14个开放型临床研究中,研究对象为留置长期血管内导管的病人,发生CRBSI,未拔除导管,给予标准全身抗感染治疗,未给予抗感染药物封管,感染控制成功率平均为67%。疗效与感染发生部位(例如同时存在隧道或者囊袋感染时疗效差)、致病微生物种类(凝固酶阴性葡萄球菌疗效较好,金葡菌疗效差)相关。与拔除导管病人相比,保留导管的病人,通过导管给予全身抗感染药物治疗后,菌血症更容易复发[116]。可能的原因是绝大多数抗感染药物不能在生物被膜中达到能够杀灭致病菌的治疗浓度。抗感染药物在杀灭生物被膜中的致病微生物时,所需药物浓度需要比杀灭游离致病微生物时的浓度高100~1000倍[117~122]。留置长期或者完全植入式血管内导管的病人,绝大多数感染的起始点或者致病菌的巢穴在导管管腔内,为了清除感染,可以向管腔内注入高浓度的抗感染药物并保留数小时至数天,即抗感染药物封管。在21个开放型临床研究中,研究对象为留置长期血管内导管的病人,发生CRBSI,未拔除导管,使用抗感染药物封管进行治疗,部分病人未同时静脉给予抗感染药物,77%的病人的导管得以保留且无感染复发。在2个对照临床过研究中,考察了抗感染药物封管的疗效,样本数只有92例,对照组有效率为58%,封管组为75%[123,124]。与普通细菌所致感染相比,抗感染药物封管治疗更加难以清除念珠菌属菌引起的CRBSI[93,125~127]。在目前样本数最大的临床研究中,抗感染药物封管治疗金葡菌CRBSI时,治疗失败率为50%左右[114]。封管药液中抗感染药物浓度见表9,药液使用生理盐水配制,含50~100单位肝素,向管腔内注入足量药液即可(通常为2~5ml)。血管内导管远心端管腔,注入封管液后,随着时间的延长,抗感染药物浓度可迅速降低,门诊留置股静脉导管的病人尤其明显[128]。在封管期间,为了使万古霉素浓度超过金葡菌MIC901000倍以上,封管溶液万古霉素的浓度应该达到5mg/ml,更换封管溶液的时间间隔一般不应超过48小时。

不同研究中,封管治疗的疗程从3天至30天不等,但绝大多数研究推荐疗程为2周。万古霉素、头孢唑啉、头孢他啶可与肝素配伍,25℃和37℃时可保持稳定数日[129]。某些抗感染药物与肝素混合后容易出现沉淀,尤其浓度比较高时[130]。配伍稳定的封管溶液浓度见表9。

封管治疗不排斥全身抗感染药物治疗。如果病人经治疗后血培养转阴,脓毒症症状体征缓解,部分病人可以将静脉给药改为口服给药,例如生物利用度高的喹诺酮类、利奈唑烷等,同时使用可以保留24~48小时的封管溶液封管,对于门诊治疗的凝固酶阴性葡萄球菌CRBSI病人,这样的治疗方法更为实用[129]。

留置时间小于2周的血管内导管,导管的感染绝大多数存在于导管的外壁,长期留置的导管,也有可能存在导管外壁的感染[10]。对于存在于导管外壁的感染,封管治疗通常无效。

某些研究评价了使用其它药物封管治疗CRBSI的效果。在一针对小儿CRBSI的临床研究中,使用70%的乙醇封管,治疗成功率较高[113]。

某些临床研究发现,病人存在感染症状,多个从导管取样的血培养为阳性,多数致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌,少数为阴性杆菌,但是同时从外周静脉取样的血培养均为阴性,研究者认为这些病人存在导管管腔内的致病菌定植,如果不拔除导管,病人可在后期出现真正的CRBSI。如果导管需要保留,可使用抗感染药物封管的治疗方法,而不必同时给予全身抗感染药物。

具体致病微生物的治疗方法

凝固酶阴性葡萄球菌

建议

75.治疗单纯的CRBSI时,如果拔除导管,抗感染药物治疗疗程为5~7天,如果保留导管,抗感染疗程为10~14天,同时使用抗感染药物封管(B-III)。

76.单纯的CRBSI的病人拔除导管后,如果具备以下条件可不予抗菌药物治疗:无血管内内人工材料或者骨科人工材料,病人未使用过抗感染药物,拔除导管后送检的血培养为阴性(C-III)。

77.CRBSI致病菌为路登葡萄球菌时,治疗方案与金葡菌相似(B-II)。

建议依据

凝固阴性葡萄球菌是导管相关感染最常见的致病菌,多数病人预后良好,但是少数病人可发展为脓毒症,预后差。例如路登葡萄球菌是一少见的CRBSI致病菌,但是这种致病菌可引起心内膜炎或者播散性感染,与金葡菌相似[132]。

血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌时,解释其临床意义时会存在一些问题,原因是这类细菌是引起血培养污染的最常见的细菌,同时又是CRBSI最常见的致病菌。如果从多个穿刺点取样送血培养,多数血培养为此类细菌,此时多提示病人存在CRBSI[17,133]。

目前还没有随机临床研究考察凝固酶阴性葡萄球菌CRBSI的治疗。部分病人在拔除导管后没有给予抗感染药物,而感染会自行缓解,部分专家建议如果病人不存在血管内人工材料,拔除导管后可不予抗感染药物治疗,除非病人持续存在发热、菌血症,而某些专家建议此类感染还是应该给予抗感染药物治疗。具体建议见表5和图2~4。

金黄色葡萄球菌

建议

78.如果CRBSI病人的致病菌为金葡菌,应拔除导管并接受4~6周的抗感染药物治疗(B-II),除非病人符合建议80所列条件。

79.如果病人准备接受短疗程治疗,应该行经食管心脏超声检查(TEE)(B-II)。

80.如果病人不存在以下情况,可考虑给予短疗程抗感染药物治疗(至少14天):糖尿病;免疫功能虚损(例如接受全身甾体激素治疗或者其它免疫抑制药物(用于移植病人者),粒细胞缺乏);导管未拔除;存在血管内人工材料,如心脏起搏器或者近期植入的人工血管;TEE或者超声发现心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎。此外,如果病人接受针对性治疗72小时内发热和菌血症缓解或消失,且没有播散性感染的证据,也可考虑短疗程治疗(A-II)。

81.菌血症症状出现至少5~7天以后再行TEE,降低假阴性结果出现的可能性(B-II)。

82.短期留置的导管,一旦发现CRBSI致病菌为金葡菌,应立即拔除(A-II)。

83.如果长期留置导管发生血流感染,致病菌为金葡菌时也应尽量拔除导管,除非存在重要禁忌症(例如没有其它穿刺点,严重出血倾向,或者在其它部位重新穿刺会严重影响病人的生活质量)(A-II)。

84.少数特殊情况下,长期导管发生金葡菌CRBSI时可以考虑保留导管,但病人需要接受全身抗感染药物治疗和封管治疗4周(B-II)。如果可能,在导丝引导下更换血管内导管,并且建议使用有抗感染涂层管腔的导管(B-II)。

85.如果病人拔除导管且给予针对性治疗72小时以后,菌血症、发热持续存在,没有发现播散性感染灶,此前TEE未发现心内膜炎证据,建议择期再行TEE检查(A-II)。

86.如果病人导管尖端培养为金葡菌,但同期外周静脉穿刺取样血培养为阴性,建议给予抗感染治疗5~7天,并且密切观察感染是否在持续进展,必要时追加血培养(B-II)。

87.经胸壁心脏超声检查不足以排除感染性心内膜炎(A-II)。

88.金葡菌CRBSI病人拔除导管后,追加血培养为阴性结果时,可重新留置导管(B-II)。

建议依据

目前还没有样本数适宜的随机临床研究能够确定金葡菌CRBSI的理想疗程。传统治疗方案中,为了降低感染性心内膜炎的风险,疗程通常为4周[134,135]。但是,数个临床研究发现,在单纯金葡菌CRBSI病人中,发生金葡菌血症相关的感染性心内膜炎和其它深部感染的风险是相当低的,建议实施短疗程治疗(至少14天)[136~140]。为了评估病人发生血源性感染的风险,应进行积极的临床检查(包括TEE),然后再决定病人是否接受短疗程治疗[141]。

很多金葡菌血症的病人(25%~30%)会发生血源性播散性感染,累及脏器包括心脏和肌肉骨骼系统[142~146]。某些临床指标或者检查可以帮助医生确定哪些金葡菌血症病人发生了并发感染[143,144,146]。给予病人针对性抗感染治疗并拔除导管之后72小时,如果血培养仍为阳性,往往提示病人发生了血源性播散性感染[143~146]。此外,社区获得性感染和脓毒性栓塞相关的皮肤病变,也往往提示血源性感染[143,144]。无法或者延迟拔除导管会增加血源性播散性感染发生的机率[144]。另外,金葡菌CRBSI病人,与保留导管相比,拔除导管可加快病情缓解速度,提高治愈率[139,144,147,148]。

金葡菌CRBSI病人存在以下情况时容易发生血源性播散性感染,包括体内存在人工材料、透析病人、AIDS、糖尿病、接受免疫抑制药物治疗等[144]。因此,病人存在上述危险因素时推荐长疗程治疗。

很多感染性心内内膜炎病人,临床未能确诊的原因是没有能够及时发现瓣膜赘生物[149]。金葡菌血症病人接受TEE检查时,瓣膜赘生物的检出率较高(25%~32%)[142,150,151]。在检查瓣膜赘生物方面,TEE优于经胸壁超声检查[134]。此外,菌血症发生5~7天后,TEE检查敏感性最高[152]。

金葡菌CRBSI病人,为了保留感染的植入式静脉输液端口或者长期留置的导管(例如透析用导管),可以尝试抗菌药物封管结合全身给予抗菌药物的治疗方法[99,107,153]。如果导管没有发生穿刺点或者隧道感染,部分导管会得以保留,但大多数病人会经历感染复发,最终不得不拔除导管[99,107]。

如果病人只是导管尖端定植金葡菌,而没有发生菌血症,但是其后发生金葡菌菌血症的危险增大[66,154],拔除导管24小时内给予有效抗菌药物,可降低发生菌血症的风险。

当前已发表的最大的随机临床研究中,考察了不同药物治疗CRBSI的疗效。试验组病人给予利奈唑烷,对照组病人,致病菌为MRSA时,给予万古霉素(剂量未按体重调整),MSSA给予苯唑西林(2g/6hr,IV)或者双氯西林(0.5g/6hr,PO)。怀疑革兰阴性菌感染时,经验性使用氨曲南或者阿米卡星[52]。研究发现,致病菌为MSSA时,利奈唑烷组细菌清除率为82%,对照组为83%(95%confidenceinterval[CI],-16to14);致病菌为MRSA时,利奈唑烷组细菌清除率为81%,对照组为86%(95%confidenceinterval[CI],-26to16);致病菌为MSSA时,利奈唑烷组临床治愈率为67%,对照组为67%(95%confidenceinterval[CI],-19to19);致病菌为MRSA时,利奈唑烷组临床治愈率为79%,对照组为76%(95%confidenceinterval[CI],-21to27)。诊断为金葡菌血症的病人,目标治疗人群的Kaplan-Meier存活曲线,试验组和对照组之间没有统计学差异(hazardratio[HR],0.70;95%CI,0.34–1.44)。阴性杆菌菌血症的病人,两组之间也没有差异(HR,1.94;95%CI,0.78–4.81)。但是,如果病人给予抗感染药物治疗时并没有菌血症的存在,利奈唑烷组病人的生存率低于对照组(HR,2.20;95%CI,1.07–4.50)。因此,如果病人只是怀疑存在CRBSI而未证实,本指南不推荐使用利奈唑烷进行经验治疗。金葡菌CRBSI的治疗策略见表5和图2~4。

肠球菌属细菌

建议

89.留置短期导管感染者,建议拔除导管(B-II)。

90.留置长期导管者,如果存在穿刺点、囊袋感染,或者存在化脓性血栓性静脉炎、脓毒症、心内膜炎、持续菌血症、其他播散性感染灶,建议拔除导管(B-II)。

91.如果肠球菌对氨苄西林敏感,建议使用氨苄西林进行治疗,对氨苄西林耐药时,建议使用万古霉素进行治疗(A-III)。

92.肠球菌CRBSI病人,如果不存在心内膜炎,联合用药(影响细菌细胞壁的药物联合氨基糖苷类药物)的临床价值尚未确定(C-II)。

93.留置长期导管病人的单纯肠球菌CRBSI,如果保留导管,抗感染药物封管治疗的同时,全身抗感染药物治疗7~14天;留置短期导管病人的单纯肠球菌CRBSI,拔除导管后,全身抗感染药物治疗7~14天(C-III)。

94.肠球菌CRBSI病人,如果存在提示心内膜炎的症状或者体征(例如新初现的心脏杂音、栓塞现象)、针对性治疗72小时后仍持续菌血症或者发热、胸片提示化脓性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料时,建议进行TEE检查(B-III)。

95.留置长期导管病人发生肠球菌CRBSI后,如果保留导管,应在开始治疗后追加血培养,如果针对性治疗72小时后血培养仍为阳性,建议拔除导管(B-II)。

96.如果保留导管,在全身抗感染药物治疗基础上,建议加用抗菌药物封管治疗(C-II)。

97.致病肠球菌如果对氨苄西林、万古霉素耐药,建议根据药敏情况选择利奈唑烷、达托霉素进行治疗(B-II)。

建议依据

在所有医院获得性血流感染的致病菌中,肠球菌占10%左右[155,156]。其中很多感染与血管内导管相关。导致医院获得性血流感染的肠球菌中,60%的屎肠球菌和2%的粪肠球菌对万古霉素耐药[156]。肠球菌对新上市的抗菌药物(例如利奈唑烷)耐药已有报道[157,158]。

肠球菌CRBSI并发心内膜炎的风险较低。在一多中心临床研究中,涉及205例以上万古霉素耐药肠球菌CRBSI,确诊心内膜炎者为1.5%[159]。但是,如果病人存在心内膜炎的症状和体征、持续菌血症、人工瓣膜等情况,建议查TEE[160,161]。(治疗)4天后持续菌血症是病人死亡的独立危险因素[162,163]。

目前还没有随机临床研究考察联合用药在肠球菌CRBSI治疗中的实际意义,也无法确定肠球菌CRBSI的理想疗程。数个回顾性队列研究发现,对于单纯的肠球菌CRBSI,联合用药和单一用药的临床疗效没有明显差异[164165]。但在大样本临床研究中发现,如果肠球菌CRBSI病人导管需要保留,联合用药(氨苄西林联用庆大霉素)的疗效优于单药治疗[166]。在一非随机临床研究中,病人为肠球菌心内膜炎,氨基糖苷类因存在耐药或者肾毒性而无法使用,氨苄西林联用大剂量头孢曲松治疗可成功控制感染[167]。

在一开放式临床研究中,实体脏器移植病人发生万古霉素耐药肠球菌血流感染,利奈唑烷的治愈率为63%[168]。在一小样本CRBSI研究中,使用达福普汀/奎努普丁治疗屎肠球菌血流感染,整体临床有效率为69%[169]。在一开放式临床研究中,研究对象为肠球菌菌血症的粒缺病人,达托霉素目标治疗的治愈率为44%[170]。在一回顾性队列研究中,氯霉素治疗万古霉素耐药肠球菌血流感染的临床有效率为61%[171]。肠球菌CRBSI治疗策略见表5和图2~4。

革兰氏阴性杆菌

建议

98.怀疑病人存在CRBSI,存在以下情况时经验治疗应覆盖革兰阴性菌:病情危重,脓毒症,粒缺,留置股静脉导管,存在已知的革兰阴性菌感染病灶(A-II)。

99.病人病情危重,怀疑存在CRBSI,且近期发现存在多重耐药(MDR)阴性菌定植,经验治疗时应该使用两种不同作用机制的抗阴性菌药物(A-II),一旦病原学、药敏结果明确,可实施降阶梯治疗,改为单药治疗(A-II)。

100.留置长期导管的病人,发生革兰阴性菌CRBSI,给予全身抗菌药物和抗菌药物封管治疗后,如果菌血症或者严重脓毒症症状持续存在,应拔除导管,并且作相应检查排除病人是否存在心血管系统感染或者播散性感染灶,根据病情给予病人7~14天以上的抗感染治疗(C-III)。

建议依据

在过去的20年中,革兰阴性菌引起的****血管内导管相关感染和继发菌血症的发病率有所下降,相对应的是凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌(常为MRSA)、念珠菌属所致相关感染的发病率有所上升[172]。在过去10年中,耐药阴性菌感染发病率升高[86,173]。治疗MDR阴性菌所致CRBSI时,经验治疗容易发生错误,病人死亡率升高[172~173]。MDR阴性菌感染的危险因素为病情危重、粒缺、既往接受抗菌药物治疗和留置股静脉导管[172,178~180]。

在过去的10年中,革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素的耐药性在加强[15,86,173]。产广谱β—内酰胺酶的、多重耐药的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌引起的感染,即使细菌体外药敏显示对头孢菌素、呱拉西林他唑巴坦敏感,但临床疗效较碳青霉烯类药物差[173,177]。此外,产碳青霉烯酶的多重耐药阴性菌在增加,并且这些酶多可灭活头孢菌素[173]。目前还没有随机对照临床研究考察不同治疗方案对产β—内酰胺酶或者碳青霉烯酶阴性菌所致感染的疗效,对此类菌所致感染,需要使用多粘菌素、氨基糖苷类药物[181]。肠杆菌属菌所致菌血症,使用头孢菌素类药物治疗时,已有治疗失败的报道[172]。

MDR阴性杆菌所致CRBSI的治疗建议,绝大多数得自小样本数的病例报道,病例来源于院内感染爆发或者散发病例,体外药敏数据的准确性和解释利用可能存在问题,此外联合用药使得问题更为复杂。得到病原学结果后,应根据药敏结果调整用药,使用适宜单一药物完成剩余疗程,总疗程为7~14天[182]。治疗也应参考近期发表的脓毒症治疗指南[176]。阴性杆菌CRBSI治疗策略见表5。

数个临床研究建议在证实MDR阴性菌CRBSI后,应该拔除导管,原因是这些致病菌容易形成生物被膜,使感染难以清除,如鲍氏不动杆菌、假单胞菌属细菌、嗜麦芽窄食单胞菌等[172,179,180,183]。但是上述临床研究存在样本量小的缺点,并且没有考察全身用药结合抗菌药物封管治疗的综合疗效。近期研究发现,抗菌药物封管结合全身抗感染药物治疗阴性菌CRBSI的治愈率较高[99,114]。阴性杆菌CRBSI的治疗策略见表5和图2~4。

念珠菌属菌

建议

101.病人发生念珠菌CRBSI后,应拔除导管(A-II)。

102.念珠菌血症病人,如果留置有短期CVC,未发现其它明确的念珠菌血症原发灶,应该拔除导官并将导管尖端送培养(A-II)。或者,如果病人没有其他可用穿刺点,可在导丝引导下更换导管,并将导管送培养(B-II)。如果导管培养结果于外周血培养结果为同一念珠菌,应(再次)拔除导管(A-II)。

103.所有念珠菌CRBSI均应进行抗真菌治疗,即使病人拔除导管后、开始抗真菌药物治疗之前感染症状已经缓解、血培养已经转阴(A-II)。

建议依据

念珠菌血症致病菌为白色念珠菌或者其他唑类敏感菌株时,氟康唑(400mg/d,血培养首次转阴后再给药14天)的疗效与两性霉素B相当[184]。对氟康唑敏感性降低的念珠菌菌株(例如克柔念珠菌、光滑念珠菌),可使用棘白菌素类药物(卡泊芬净,首剂70mg,维持剂量50mg/d;米卡芬净,100mg/d;阿尼芬净,首剂200mg,维持剂量100mg/d)、两性霉素B含脂复合制剂(3~5mg/kg/d)治疗,两性霉素B普通制剂同样有效单不良反应多见。

已经有6个前瞻性林床研究考察了拔除导管对念珠菌血症治疗效果的影响,所有6个研究均发现保留导管可使临床预后变差[188~193]。

念珠菌血症病人使用两性霉素B溶液封管治疗后是否能够保留导管的临床研究有限[93,127]。棘白菌素类药物[194]、两性霉素B含脂复合制剂[194,195]、含乙醇溶液[196,197]等封管溶液,在体外实验中可清除生物被膜中的念珠菌,但使用上述药物封管治疗以期保留导管的临床效果尚在研究中。

留置长期导管或者植入式静脉输液通路的病人,如果血培养发现念珠菌,是否要拔除导管,应仔细权衡,分析念珠菌血症是来源于导管还是来源于其他感染灶(如消化道)。提示念珠菌血症与长期导管相关的指标如下:同时从导管和外周静脉取样作定量血培养,导管取样标本菌落计数与外周静脉取样菌落计数比值>3∶1;同时从导管和外周静脉取样作血培养,导管取样标本培养过程中阳性报警时间比外周静脉标本提前2小时以上[36,48,49,198];念珠菌血症发病前1个月以内,病人没有接受过化疗或者甾体激素治疗,除导管外病人不存在其它明确的血流感染原发病灶;通过血管内导管给予静脉高营养;全身抗真菌药物治疗无效,念珠菌血症持续存在[199,200]。存在上述情况时应该考虑念珠菌血症与导管相关,并且应该拔除导管。导管相关念珠菌血症和其他真菌感染的治疗策略见表5和图2~4,同时参考IDSA制订的念珠菌病治疗指南[201]。

其它阳性菌

建议

104.从不同穿刺点取血送血培养,至少2份以上标本为阳性时才能诊断棒状杆菌属细菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌所致CRBSI(A-II)。

105.治疗这些致病菌所致感染时,如果病人留置短期CVC,建议拔除;如果病人留置长期导管或者植入式静脉输液端口,也建议拔除,除非病人没有其它适宜穿刺点(B-III)。

建议依据

从单份血培养发现上述致病菌,不能确定病人存在血流感染。多份从外周静脉穿刺取样的血培养均提示同一致病菌时,提示血培养具有重大临床意义。除非拔除导管,微球菌、芽胞杆菌CRBSI的治疗难以取得成功[202,203]。有研究报道肺动脉高压病人持续静脉滴注依前列醇时,微球菌CRBSI发病率较高[204]。上述致病菌CRBSI的治疗策略见表5。

化脓性血栓性静脉炎的治疗

建议

106.如果病人存在持续的菌血症或者真菌血症(针对性治疗72小时后血培养仍为阳性),且无其它循环系统感染证据(例如心内膜炎)时,应该考虑病人是否存在化脓性血栓性静脉炎(A-II)。

107.化脓性血栓性静脉炎的诊断需要同时具备血培养和血栓影像学证据(例如CT、超生或其他)(A-II)。

108.化脓性血栓性静脉炎病人,存在以下情况时才可考虑手术切除受累静脉:浅表静脉感染,感染穿透血管壁,抗感染药物保守治疗失败(A-II)。

109.这情况下肝素治疗的临床意义尚未确定(C-III)。

110.CRBSI并发化脓性血栓性静脉炎时,抗感染药物治疗至少3~4周(B-III)。

建议依据

中心静脉、外周静脉、动脉均可发生化脓性血栓性静脉炎,病人表现为高热和持续菌血症或者真菌血症[205~210]。实体瘤病人、接受化疗的肿瘤病人,如果发生金葡菌CRBSI,发生化脓性血栓性静脉炎的风险加大,原因是金葡菌是此类感染最常见的致病菌[207,211~214]。此类病人可并发化脓性肺栓塞或者其他播散性感染[207,215]。此类病人,接受针对性抗感染治疗后,很长一段时间内仍然发热,菌血症或者真菌血症持续存在,但是只有少数病人查体可发现提示化脓性血栓性静脉炎的体征或者症状[216]。只有很少的病人需要手术治疗彻底清除感染。

导管相关感染发生后,某些情况下,即使导管已被拔除,发生感染的血栓和导管内腔的致病菌团块还是紧密连接在一起,感染症状持续存在[209]。外周静脉受累时,大龄儿童和****可表现出局部疼痛、红斑、水肿,小部分病人可表现为脓肿、可触及的条索或脓性分泌物[206,217,218]。留置外周动脉导管的病人,如果发生化脓性血栓性血管炎,受累手部可表现为假性动脉瘤或血管栓塞性病变[205,210]。中心静脉发生化脓性血栓性静脉炎时,可发生同侧颈部、胸部或者上肢的肿胀[208,209,219]。目前还没有随机临床研究考察抗感染治疗的理想疗程和抗凝药物治疗、溶栓治疗、切除受累血管的临床意义,但是可以考虑使用肝素进行抗凝治疗[220]。化脓性血栓性静脉炎的治疗策略见图2和3。

持续菌血症和感染性心内膜炎的治疗

建议

111.感染性心内膜炎与导管相关时,建议拔除导管(A-II)。

112.CRBSI病人存在以下情况时,建议行TEE检查:人工心脏瓣膜,起搏器或者植入式除颤器,拔除导管并且针对性抗感染治疗72小时以后,持续存在菌血症或者真菌血症,病情需要寻找播散性感染灶,金葡菌CRBSI病人,准备实施4~6周以下的短疗程抗感染治疗(A-II)。

113.除非存在其他情况,建议在菌血症或者真菌血症发生至少5~7天以后行TEE检查,如果初次TEE检查结果为阴性,仍高度怀疑病人存在感染性心内膜炎,重复查TEE(B-II)。

114.按前文建议查找化脓性血栓性静脉炎的依据(B-II)。

115.如果只是经胸壁超声未发现瓣膜赘生物,不能排除感染性心内膜炎(B-II)。

建议依据

定植致病菌的导管是医院获得性心内膜炎最常见的感染源,占报道病例的三分之一到三分之二左右[24,25,34,221~224]。葡萄球菌是最常见的致病菌,其次是肠球菌和念珠菌[24,25]。医院获得性心内膜炎最常见于人工瓣膜、起搏器、恶性肿瘤、通过血管内导管透析的金葡菌血症病人[24,25,34,44,225,226]。

目前还没有随机临床研究考察TEE的适应症,但诊断感染性心内膜炎时,(其它)临床检查的敏感性较低。所有金葡菌血症病人均应行TEE检查,除非病人在拔除导管、(针对性治疗)72小时之内退热、菌血症转阴,并且病人不存在心内膜炎危险因素,且无心内膜炎的临床症状和体征[135]。

病人拔除导管72小时后,反复血培养仍为阳性,和/或者感染症状不缓解,通常提示病人存在严重的CRBSI并发症,如化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、播散性感染灶。CRBSI相关心内膜炎的治疗策略见图2和3,同时参考其他诊疗指南[272]。

发现和处理CRBSI的暴发流行

建议

116.如果怀疑静脉输液、导管冲洗液、封管溶液发生了外源性微生物污染,因该立即通报卫生主管部门,将怀疑存在污染的制剂封存并送检病原学检查(A-II)。

117.确定可能发生感染的病人,建立诊断标准,记录病人用药时间、危险因素和病人所在科室等信息(A-II)。

118.采用病例对照研究的方法,确定发生感染的危险因素,寻找潜在污染源(B-II)。

119.分析致病微生物的药敏结果,寻找不同菌株之间可能存在的亲缘关系,随后进行分子生物学的指纹分析,例如PCR等(A-II)。

120.寻找污染源头时,必须对药物流动和使用的各个细节进行筛查,查找违背感染控制原则的错误点,包括药房和输液给药的操作地点。这项工作需要询问医务人员相关问题,并现场观察其操作过程(A-II)。

121.对可能存在污染的医疗用品进行病原学培养,包括病人接受的静脉给药药品(A-II)。

122.调查过程中,密切监察可能出现的新的感染病例(A-II)。

123.确定感染源头后,仍需密切监察感染发病情况,考察感染源头是否被清除(A-II)。

建议依据

CRBSI的暴发流行并不常见,多数与输液污染相关[4]。此类感染难以被发现,由于不常见,常被临床所忽略。通过导管给予的输液均可被污染,在生产、配制和给药过程中均可发生。数个由被污染的静脉给药制剂引起的血流感染暴发流行曾经被报道[227~237]。此外,由于感染控制措施不严格,医疗设备也可被污染[238~254]。曾有医务人员用不合格***品掺入合格药品中引起药品污染的报道[255]。

输液污染引起感染的常见致病菌是那些可在室温下繁殖的革兰阴性菌,例如克雷伯菌属细菌、肠杆菌属细菌、沙雷菌属细菌、洋葱伯克霍尔德菌、罗尔斯通菌、弗氏柠檬酸菌[4]。如果致病菌为那些很少导致人类感染的阴性杆菌,或者是外周环境中常见细菌,医生应该警惕可能存在输液污染。

由于输液污染引起的血流感染无明显特异性,此类感染是难以察觉的,除非局部暴发不常见的血流感染,或者数个病人血流感染的致病菌相同。如果病人出现血流感染,但无明显的感染灶,或者输液时病人突然出现休克症状,此时应该怀疑是否存在输液污染。

如果不同病房的病人出现同一致病菌所致血流感染,病例数较多时应怀疑可能存在药品污染,污染地点可能在医院药房,以立即进行相关调查。必要时上报公共卫生部门,尤其不同医院出现上述情况时。

尚待解决的问题

1.先前的指南建议所有金葡菌CRBSI病人均应行TEE检查,TEE为阴性者,可以给予2周的短疗程治疗[1]。但是,有的专家认为,如果病人没有血管内人工材料,拔除导管后菌血症迅速转阴、感染症状迅速缓解,可以不行TEE检查。

2.通过导管全身给予抗感染药物的基础上,使用抗感染药物封管,这样做的实际临床意义和理想疗程尚未确定。

3.CRBSI致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌,拔除导管后病人感染症状体征迅速好转,病人无发生感染并发症的危险因素(无血管内异物),不进行抗感染治疗的安全性如何?

4.病人不存在菌血症或者真菌血症,对定植致病菌导管进行培养和报告病原学结果的临床意义尚未确定。

5.路登葡萄球菌CRBSI的理想疗程。

6.怀疑病人发生了导管相关感染但未确定,在血培养结果确定之前,如何处理导管呢?通过导丝引导更换导管?还是在另一穿刺点重新穿刺?还是密切观察病情变化等待血培养结果?

7.从导管取样的血培养为阳性,从外周静脉取样的血培养为阴性,此类病人如何治疗?

8.如果保留发生感染的导管,抗感染药物的理想疗程是多少?

9.长期导管发生感染时,是采用roll-plate法,还是采用超声法进行病原学诊断呢?

10.CRBSI的抗感染药物疗程结束后,是否需要常规查血培养呢?

考核临床治疗规范化的指标

1.CRBSI致病微生物为金葡菌或者念珠菌时,确定病原学结果后导管是否被立即拔除?

2.给予CRBSI病人针对性抗感染药物治疗72小时后,菌血症或者真菌血症仍然存在,导管是否被拔除?

3.金葡菌CRBSI病人拔除导管、针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性,病人是否接受了至少4周的抗感染治疗?

4.病人留置血管内导管(不包括透析用导管),怀疑发生了CRBSI,考察医生是否按规定抽取2份血培养,一份由导管取样,一份由外周静脉取样。

5.检查血培养瓶是否按规定标记了取样部位,。

6.当CRBSI致病菌为β—内酰胺类药物敏感的葡萄球菌时,是否使用β—内酰胺类药物替代经验治疗时的万古霉素完成治疗?

 

 

表一、血管内导管相关血流感染(CRBSI)诊疗建议摘要

建议

建议内容

建议等级

参考文献

诊断:导管培养、血培养的送检时间和方法

导管培养

一般原则

1

如果怀疑存在CRBSI,应送检导管培养,但不推荐对所有拔出的导管均常规送检病原学检查

A-II

22,26

2

不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养

A-II

22,23

3

中心静脉导管,建议送检导管尖端,而不是导管皮下段

B-III

20

4

培养抗感染血管内导管的尖端时,培养基内应加入特定抑制剂

A-II

31,32

5

5cm的导管尖端,通过半定量培养(roll-plate法),菌落计数>15CFU,或者通过定量肉汤培养(sonication法),菌落计数>102CFU,均提示导管致病菌定植

A-I

22,23,27

6

如果怀疑存在导管相关感染,穿刺点有分泌物排出,用拭子取样送检革兰染色和培养

B-III

1,33

短期留置的血管内导管,包括动脉导管

7

短期留置的导管,建议普通临床微生物室使用roll-plate法对导管尖端进行培养

A-II

27

8

怀疑肺动脉导管发生感染时,建议培养转换器(换能器,introducer)尖端

A-II

21

长期留置血管内导管

9

对穿刺点标本和导管端口标本进行半定量培养,如果发现同一致病菌的菌落计数均低于15CFU,此时强烈提示血流感染与导管无关

A-II

33

10

如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养的同时,导管皮下穿刺头(venousaccesssubcutaneousport)存有的液体也应该进行定量培养

B-II

28—30

血培养

11

在开始抗感染治疗之前取样送血培养

A-I

 

12

如果条件允许,应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本

A-II

38

13

经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间,可减少血培养污染的发生

A-I

39,40

14

如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(>0.5%),应保证消毒剂的风干时间,可减少血培养污染的发生

A-I

 

15

如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单和培养瓶上标记取血部位

A-II

33,44,45

16

如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本

B-III

36

这种情况下,是否应该从所有腔的端口抽血送检,目前尚无定论

C-III

 

17

CRBSI的确诊需要达到以下标准:至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物

A-I

 

外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准。

A-II

35,49

如果血标本从血管内导管不同的腔抽取,如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上,此时提示可能存在CRBSI

B-II

36

此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果,目前尚无定论。

C-III

36

18

定量血培养时,从血管内导管抽取的血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上以上,高度提示CRBSI。

A-II

35,72

19

测定血培养瓶从开始孵育到系统报警出现阳性的时间,从血管内导管抽取的血标本,报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI。

A-II

49

20

定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同。

A-II

50

21

针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后,是否应常规送检血培养,目前尚无定论。

C-III

 

处理血管内导管相关感染的一般原则

22

计算抗感染治疗的疗程时,从血培养转阴时的那天起开始计算。

C-III

184

23

在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见的医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到的MRSA菌株,对万古霉素的MIC常常>2mg/L,应该选择其他药物进行经验治疗,如达福普隆。

A-II

55,56

24

利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物,例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实。

A-I

52

25

对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物。

A-II

 

26

如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗。

A-II

13,258,259

27

怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌。

A-II

178

28

如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置骨静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌。

B-II

178,200

29

对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑。

A-II

186,187,194,260

以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低。

A-III

184,260

30

如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管。

B-II

114,124

此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌的导管全身给予抗菌药物。

C-III

 

31

存在以下情况时,抗感染药物的疗程应该为4—6周:血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性);病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。

金葡菌感染时建议等级为A-II,其他致病菌为C-III

143,146

****并发骨髓炎时疗程建议为6—8周。(见图2、3)。

A-II

 

32

长期留置的血管内导管,发生CRBSI后,存在以下情况时应该拔除导管:严重脓毒症;化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌。

A-II

144,145

短期留置的血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时,应该拔除导管。

A-II

 

33

如果试图保留感染相关的血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该拔除导管:经72小时以上针对性抗感染治疗,血培养(普通病人在一天内取2套血培养,新生儿可取1套)仍为阳性。

B-II

 

34

长期或者短期留置的血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等),如果多次血培养为阳性(至少一次血标本经外周静脉抽取),排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管。

B-III

202,203,261

35

留置长期血管内导管的病人,血管内导管常常为病人生存所必需(例如血液透析、短肠综合征),可用穿刺点有限,如果发生CRBSI,是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管。

B-II

114,124

36

治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南的执行。

B-II

57

37

不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物。

B-I

58,59

38

留置血管内导管的病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染的导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关。

A-II

262,263

短期留置的外周静脉导管相关感染的治疗

39

留置外周静脉导管的病人,如果出现导管相关疼痛、硬结、红斑或者分泌物等症状,应该拔除导管。

(A-I)

 

40

穿刺点分泌物应送检革兰染色和普通培养,免疫虚损病人,应该根据病情加做真菌、抗酸杆菌培养等相关检查。

(A-II)

 

非隧道式中心静脉导管和动脉导管相关感染的治疗

41

ICU病人,新近出现发热,但没有严重脓毒症症状和菌血症依据,应该先从非隧道式导管、动脉导管(如果留置)和外周静脉取血送病原学培养,而不是常规拔除导管。

(B-II)

70

如果可能,从穿刺点或者导管头取样送病原学检查,取样方法见正文。

(A-II)

33

42

如果病人存在原发灶不清楚的脓毒症症状,或者穿刺点周围存在红斑,或者穿刺点排出脓性分泌物,此时因该拔除导管并送病原学检查。

(B-II)

33

43

如果病人出现原因不明的发热,血培养阳性,此时留置的中心静脉导管或者动脉导管是通过导丝更换的,并且此前导管尖端培养病原微生物明显生长,此时应拔除导管,并在其他穿刺点重新留置导管。

(B-II)

 

长期留置的CVCs、植入式导管相关感染的治疗,不包括透析用导管

44

如果病人发生隧道感染或者通道脓肿,应该拔除导管,需要时应该切开引流感染灶,如果未发现菌血症或者念珠菌血症,因该给予7—10天的抗感染药物治疗。

(A-II)

19,264

45

如果怀疑病人发生出口感染,应将出口处分泌物送病原学培养,同时送检血培养。

(A-II)

19

46

单纯的出口处感染(例如没有全身感染症状,血培养阴性,没有脓性分泌物等),可根据病原学结果给予外用抗菌药物治疗,例如使用莫匹罗星软膏治疗金葡菌感染,酮康唑或者克霉唑软膏治疗念珠菌感染。

(B-III)

 

47

局部使用外用抗感染药物后,感染症状不缓解或者出现脓性分泌物,此时应该根据病原学结果给予全身抗感染药物治疗,如果仍然无效,建议拔除导管。

(B-II)

19

48

病人存在CRBSI,由于没有其他适宜穿刺点或者病人存在出血倾向,不能重新穿刺导管,如果病人不存在穿刺点、隧道感染,可在导丝引导下更换导管(B-III)。此时,应该考虑使用抗感染血管内导管,此类导管的管腔衬有抗感染层。

(B-II)

73

小儿导管相关感染的治疗

49

对于儿科病人,拔除导管的适应症是和****相似的(见建议30—32),除非有特殊情况(例如没有其他可供选择的穿刺点)。但是,对于具体病人,必须在拔除导管带来的利益和建立静脉给药通路的难度之间作权衡和选择。

(A-II)

89

50

病人未拔出导管,治疗时必须密切监护病情并且追加血培养,如果病情恶化或者持续、反复出现CRBSI,应该拔除导管。

(B-III)

99

51

一般情况下,儿科病人CRBSI的经验治疗与****相似(见建议21—23)。

(A-II)

89

52

如果不能拔除导管,建议使用抗感染药物封管(B-II)。如果封管不可行,建议通过定植致病微生物的导管全身给予抗感染药物。

(C-III)

93

通过血管内导管透析的病人,拟诊或者确诊存在导管相关感染时的治疗方法

53

选择外周静脉穿刺取血送血培养时,应该考虑到穿刺是否会对将来透析用血管造瘘产生影响,应该从影响最小的静脉取血,例如手部静脉(见表7)。

(A-III)

265

54

无法从外周静脉取样送血培养时,可在病人透析时从连接CVC的血流管道中抽血。

(B-II)

265

55

如果病人怀疑存在CRBSI,已经取血送检血培养,已经开始抗感染治疗,如果此后病人两套血培养均为阴性,未发现其他感染灶,此时可以考虑停用抗感染药物。

(B-II)

265

56

如果透析病人存在感染症状,但是无法从外周静脉抽血送血培养,没有其他血管内导管可抽血追加血培养,穿刺点无分泌物可送培养,无其他感染灶证据,只有单份从导管取样的血培养结果为阳性,此时可以利用此血培养结果引导对可能存在的CRBSI进行治疗。

(B-II)

100

57

如果病人存在透析导管相关血流感染,致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、念珠菌属菌,应该拔除导管,从其它穿刺点重新留置一短期导管(非隧道式)。

(A—II)

115

如果确无其他穿刺点可选择,在导丝引导下更换被感染的导管。

(B-II)

265

58

如果病人发生CRBSI,被感染导管已拔除,血培养转阴后可再留置一长期的血透用导管。

(B-III)

265

59

如果透析病人CRBSI为其他致病菌引起,如铜绿假单胞菌之外的阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,在给予抗感染药物治疗后,可不立即拔除导管。如果感染症状持续存在或者出现播散性感染灶,此时应拔除导管。

(B-II)

265

感染初始阶段,开始抗感染治疗后2—3天内感染症状(发热、寒战、血流动力学指标不稳定、精神状态改变等)缓解,同时未发现播散性感染灶,此时可在导丝引导下更换一长期留置的血透用导管。

(B-II)

111

60

如果病人没有拔除导管的指证(抗感染治疗后2—3天内感染症状缓解,同时未发现播散性感染灶),可以保留导管,每次透析后使用抗感染药物封管作为辅助治疗手段,10—14天。

(B-II)

99

61

经验抗感染药物的治疗方案推荐为万古霉素联用抗阴性杆菌药物,根据病房细菌耐药情况选择抗阴性杆菌药物,如三代头孢、碳青霉烯类药物、β—内酰胺类药物酶抑剂复方制剂等。

(A-II)

265

62

如果CRBSI经验治疗时使用了万古霉素,其后血培养为甲氧西林敏感金葡菌,应该将抗菌药物更换为头孢唑林。

(A—II)

266

63

使用头孢唑林时,在透析后给予20mg/kg(按实际体重计算),实际用量超出计算量不应大于500mg。

(A—II)

104

64

CRBSI病人,拔除导管后出现持续菌血症或者真菌血症(血培养持续阳性时间>72小时),或者并发心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎,抗感染疗程为4—6周,如果****病人出现骨髓炎,抗感染疗程为6—8周(见图3,4)。

(B-II)

265

65

透析病人CRBSI致病菌为耐万古霉素肠球菌时,推荐使用达福普汀(透析后给予6mg/kg)或者利奈唑胺(600mg/12hr)治疗。

(B-II)

168,170

66

病人发生透析用导管血流感染,治疗后症状消失,通过导丝更换导管前无需追加血培养以证实菌血症转阴。

(B-III)

265

67

CRBSI病人未拔除导管,抗感染药物治疗结束一周后应送检血培养。

(B-III)

99

如果血培养为阳性,应拔除导管,再次血培养,如果为阴性,重新留置一长期导管。

(B-III)

265

抗感染药物封管的治疗方法和应用

68

病人留置长期导管后发生CRBSI,未发现穿刺点感染和隧道感染,为了保留导管时可以采用抗菌药物封管的治疗方法。

(B-II)

114,124

69

抗生素封管的治疗方法不能单独应用于CRBSI的治疗,它是全身抗感染治疗的辅助治疗方法,两种治疗方法的疗程均为7—14天。

(B-II)

114,124

70

抗菌药物封管的药液重新注入的间隔通常不应超过48小时,留置股静脉导管的门诊病人最好每24小时重新注入封管液一次。

(B-II)

128

通过导管透析的病人,可在透析结束后注入封管液。

(B-II)

128

71

如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌属菌,应该拔除导管,不要尝试去保留导管和使用抗菌药物封管,除非病人存在特殊情况,例如没有可供选择的穿刺点。

(A-II)

93,114

72

如果病人多次从导管抽血送血培养,培养结果均为阳性,致病菌为革兰阴性菌或者凝固酶阴性葡萄球菌,而同时从外周静脉取样时血培养均为阴性,此时可以单独使用抗菌药物封管治疗,疗程为10—14天,而不必全身给予抗菌药物。

(B-III)

 

73

使用万古霉素封管时,万古霉素药液浓度应该达到致病菌MIC值的1000倍以上,例如5mg/ml。

(B-II)

121

74

目前的研究资料,尚不能建议使用乙醇溶液封管治疗CRBSI。

(C-III)

131

具体致病微生物的治疗方法

凝固酶阴性葡萄球菌

75

治疗单纯的CRBSI时,如果拔除导管,抗感染药物治疗疗程为5—7天,如果保留导管,抗感染疗程为10—14天,同时使用抗感染药物封管。

(B-III)

 

76

单纯的CRBSI的病人拔除导管后,如果具备以下条件可不予抗菌药物治疗:无血管内人工材料或者骨科人工材料,病人未使用过抗感染药物,拔除导管后送检的血培养为阴性。

(C-III)

 

77

CRBSI致病菌为路登葡萄球菌时,治疗方案与金葡菌相似。

(B-II)

132

金黄色葡萄球菌

78

如果CRBSI病人的致病菌为金葡菌,应拔除导管并接受4—6周的抗感染药物治疗,除非病人符合建议80所列条件。

(B-II)

139,144

79

如果病人准备接受短疗程治疗,应该行经食管心脏超声检查(TEE)。

(B-II)

142,150

80

如果病人不存在以下情况,可考虑给予短疗程抗感染药物治疗(至少14天):糖尿病;免疫功能虚损(例如接受全身甾体激素治疗或者其它免疫抑制药物(用于移植病人),粒细胞缺乏);导管未拔除;存在血管内人工材料,如心脏起搏器或者近期植入的人工血管;TEE或者超声发现心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎。此外,如果病人接受针对性治疗72小时内发热和菌血症缓解或消失,且没有播散性感染的证据,也可考虑短疗程治疗。

(A-II)

135

81

菌血症症状出现至少5—7天以后再行TEE,降低假阴性结果出现的可能性。

(B-II)

152

82

短期留置的导管,一旦发现CRBSI致病菌为金葡菌,应立即拔除。

(A-II)

139,144

83

如果长期留置导管发生血流感染,致病菌为金葡菌时也应尽量拔除导管,除非存在重要禁忌症(例如没有其它穿刺点,严重出血倾向,或者在其它部位重新穿刺会严重影响病人的生活质量)。

(A-II)

139,144

84

少数特殊情况下,长期导管发生金葡菌CRBSI时可以考虑保留导管,但病人需要接受全身抗感染药物治疗和封管治疗4周。

(B-II)

99,153

如果可能,在导丝引导下更换血管内导管,并且建议使用管腔为抗感染涂层的导管。

(B-II)

73

85

如果病人拔除导管且给予针对性治疗72小时以后,菌血症、发热持续存在,没有发现播散性感染灶,此前TEE未发现心内膜炎证据,建议再行TEE检查。

(A-II)

152

86

如果病人导管尖端培养为金葡菌,但同期外周静脉穿刺取样血培养为阴性,建议给予抗感染治疗5—7天,并且密切观察感染是否在持续进展,必要时追加血培养。

(B-II)

66

87

经胸壁心脏超声检查不足以排除感染性心内膜炎。

(A-II)

134,152

88

金葡菌CRBSI病人拔除导管后,追加血培养为阴性结果时,可重新留置导管。

(B-II)

144

肠球菌属细菌

89

留置短期导管感染者,建议拔除导管。

(B-II)

166,267

90

留置长期导管者,如果存在穿刺点、囊袋感染,或者存在化脓性血栓性静脉炎、脓毒症、心内膜炎、持续菌血症、其他播散性感染灶,建议拔除导管。

(B-II)

162

91

如果肠球菌对氨苄西林敏感,建议使用氨苄西林进行治疗,对氨苄西林耐药时,建议使用万古霉素进行治疗。

(A-III)

164,170

92

肠球菌CRBSI病人,如果不存在心内膜炎,联合用药(影响细菌细胞壁的药物联合氨基糖苷类药物)的临床价值尚未确定。

(C-II)

165,170

93

留置长期导管病人的单纯肠球菌CRBSI,如果保留导管,抗感染药物封管治疗的同时,全身抗感染药物治疗7—14天;留置短期导管病人的单纯肠球菌CRBSI,拔除导管后,全身抗感染药物治疗7—14天。

(C-III)

159

94

肠球菌CRBSI病人,如果存在提示心内膜炎的症状或者体征(例如新初现的心脏杂音、栓塞现象)、针对性治疗72小时后仍持续菌血症或者发热、胸片提示化脓性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料时,建议进行TEE检查。

(B-III)

160

95

留置长期导管病人发生肠球菌CRBSI后,如果保留导管,应在开始治疗后追加血培养,如果针对性治疗72小时后血培养仍为阳性,建议拔除导管。

(B-II)

 

96

如果保留导管,在全身抗感染药物治疗基础上,建议加用抗菌药物封管治疗。

(C-II)

114,124

97

致病肠球菌如果对氨苄西林、万古霉素耐药,建议根据药敏情况选择利奈唑烷、达托霉素进行治疗。

(B-II)

168,170

革兰氏阴性杆菌

98

怀疑病人存在CRBSI,存在以下情况时经验治疗应覆盖革兰阴性菌:病情危重,脓毒症,粒缺,留置股静脉导管,存在已知的革兰阴性菌感染病灶。

(A-II)

178

99

病人病情危重,怀疑存在CRBSI,且近期发现存在多重耐药(MDR)阴性菌定植,经验治疗时应该使用两种不同作用机制的抗阴性菌药物(A-II),一旦病原学、药敏结果明确,可实施降阶梯治疗,改为单药治疗。

(A-II)

258,268

100

留置长期导管的病人,发生革兰阴性菌CRBSI,给予全身抗菌药物和抗菌药物封管治疗后,如果菌血症或者严重脓毒症症状持续存在,应拔除导管,并且作相应检查排除病人是否存在心血管系统感染或者播散性感染灶,根据病情给予病人7—14天以上的抗感染治疗。

(C-III)

 

念珠菌属菌

101

病人发生念珠菌CRBSI后,应拔除导管。

(A-II)

188

102

念珠菌血症病人,如果留置有短期CVC,未发现其它明确的念珠菌血症原发灶,应该拔除导管并将导管尖端送培养。

(A-II)

190,193

如果病人没有其他可用穿刺点,可在导丝引导下更换导管,并将导管送培养。

(B-II)

 

如果导管培养结果与外周血培养结果为同一念珠菌,应再次拔除导管。

(A-II)

190,193

103

所有念珠菌CRBSI均应进行抗真菌治疗,即使病人拔除导管后、开始抗真菌药物治疗之前感染症状已经缓解、血培养已经转阴。

(A-II)

192

其它阳性菌

104

从不同穿刺点取血送血培养,至少2份以上标本为阳性时才能诊断棒状杆菌属细菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌CRBSI。

(A-II)

269

105

治疗这些致病菌所致感染时,如果病人留置短期CVC,建议拔除;如果病人留置长期导管或者植入式静脉输液端口,也建议拔除,除非病人没有其它适宜穿刺点。

(B-III)

202

化脓性血栓性静脉炎的治疗

106

如果病人存在持续的菌血症或者真菌血症(针对性治疗72小时后血培养仍为阳性),且无其它循环系统感染证据(例如心内膜炎)时,应该考虑病人是否存在化脓性血栓性静脉炎。

(A-II)

205,206,216

107

化脓性血栓性静脉炎的诊断需要同时具备血培养和血栓影像学证据(例如CT、超声或其他)。

(A-II)

216,270

108

化脓性血栓性静脉炎病人,存在以下情况时才可考虑手术切除受累静脉:浅表静脉感染,感染穿透血管壁,抗感染药物保守治疗失败。

(A-II)

208,220,271

109

这种情况下肝素治疗的临床意义尚未确定。

(C-III)

220

110

CRBSI并发化脓性血栓性静脉炎时,抗感染药物治疗至少3—4周。

(B-III)

 

持续菌血症和感染性心内膜炎的治疗

111

感染性心内膜炎与导管相关时,建议拔除导管。

(A-II)

 

112

CRBSI病人存在以下情况时,建议行TEE检查:人工心脏瓣膜,起搏器或者植入式除颤器,拔除导管并且针对性抗感染治疗72小时以后,持续存在菌血症或者真菌血症,病情需要寻找播散性感染灶,金葡菌CRBSI病人,准备实施4—6周以下的短疗程抗感染治疗。

(A-II)

134,272,273

113

除非存在其他情况,建议在菌血症或者真菌血症发生至少5—7天以后行TEE检查,如果初次TEE检查结果为阴性,仍高度怀疑病人存在感染性心内膜炎,重复查TEE。

(B-II)

152,274

114

按前文建议查找化脓性血栓性静脉炎的依据。

(B-II)

 

115

如果只是经胸壁超声未发现瓣膜赘生物,不能排除感染性心内膜炎。

(B-II)

150,272

发现和处理CRBSI的暴发流行

116

如果怀疑静脉输液、导管冲洗液、封管溶液发生了外源性微生物污染,因该立即通报卫生主管部门,将怀疑存在污染的制剂封存并送检病原学检查。

(A-II)

227,230

117

确定可能发生感染的病人,建立诊断标准,记录病人用药时间、危险因素和病人所在科室等信息。

(A-II)

 

118

采用病例对照研究的方法,确定发生感染的危险因素,寻找潜在污染源。

(B-II)

 

119

分析致病微生物的药敏结果,寻找不同菌株之间可能存在的亲缘关系,随后进行分子生物学的指纹分析,例如PCR等。

(A-II)

 

120

寻找污染源头时,必须对药物流通和使用的各个细节进行筛查,查找违背感染控制原则的错误点,包括药房和输液给药的操作地点。这项工作需要询问医务人员相关问题,并现场观察其操作过程。

(A-II)

 

121

对可能存在污染的医疗用品进行病原学培养,包括病人接受的静脉给药药品。

(A-II)

 

122

调查过程中,密切监察可能出现的新的感染病例。

(A-II)

 

123

确定感染源头后,仍需密切监察感染发病情况,考察感染源头是否被清除。

(A-II)

 

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